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Schizofrenia Storia del concetto di schizofrenia

La storia della psichiatria inizia con Pinel, con la rivoluzione francese e con la liberazione dei pazzi dalle prigioni della Salpêtrière e della Bicêtre. Prima di questo periodo la follia –che era considerata una colpa od una possessione del maligno- e delinquenza comune, condividevano le stesse celle delle prigioni.

Inizia quindi con il positivismo francese, una nuova era per la concezione medica in ambito psichiatrico: la ricerca dei quadri clinici nosografici, una raggruppamento cioè delle malattie secondo costanti sintomatiche o somiglianze.

Bisogna aspettare quasi un secolo (seconda metà dell’800) per osservare un tipo di approccio fenomenologico nelle malattie psichiatriche alla ricerca dei quadri cosiddetti eziopatologici. L’ipotesi era che ogni malattia della psiche corrispondeva alla malattia di un’area specifica del cervello in quanto ogni zona era deputata ad una funzione specifica.

Vengono quindi inizialmente distinti due quadri nosografici denominati catatonia  ed ebefrenia.

La CATATONIA fu descritta da un medico tedesco Kahlbaum, come una malattia caratterizzata da un blocco sostanzialmente totale delle capacità motorie, con tono muscolare molto accentuato per cui i soggetti colpiti potevano assumere e mantenere determinate posizioni per molto tempo, con conseguenti deformazioni anchilo­santi.

L'EBEFRENIA fu descritta da Hecker significa follia, demenza giovanile che sopraggiunge tra i 15-16 anni caratterizzata da un at­teggiamento fatuo della mimica (sorriso cheto, fatuo) e dall'anda­mento di indementimento.

Nella seconda metà dell'800 Kräpelin descrisse una terza forma di malattia: la forma PARANOIDE, ma soprattutto eb­be l'intuizione geniale, in un periodo dove si classifi­cano le malattie secondo i diversi tipi di sintomi, che queste tre manifestazioni pur così diverse sul piano sin­tomatico, avessero delle caratteristiche in comune, per cui le raggruppa in un'unica patologia che chiama DEMENZA PRECOX.

Le caratteristiche in comune sono:

insorgenza precoce 18-25 anni

l'evoluzione demenziale

Tutte le tre forme possono manifestarsi in un unico soggetto una dopo l'altra, non contemporaneamente (es. prima avverrà un episodio ebefrenico, poi catatonico, poi paranoide).

 
D.:  Come mai una malattia unica genera sintomi così diversi?

 
Kräpelin ipotizza l'esistenza di un agente patogeno sconosciuto che poteva colpire diverse aree cerebrali, originando così diversi tipi di sintomi a seconda dell'area colpita, poi man mano che la malattia avanza si produce un deterioramento progressivo fino alla demenza.

D.:  Cosa deriva dalla concezione kräpeliniana?

 
Ne deriva tutto un modo di fare psichiatria, cioè:

1) I pazienti colpiti di demenza precox sono povere persone non responsabili di quello che dicono e fanno e vanno perciò ospitati, custoditi nell'asilo psichiatrico (asilo = concezione ottocentesca dell'ospedale psichiatrico).

2) Le cose che dice e fa uno schizofrenico non hanno significato psicologico perché sono solo indotte da una lesione cerebrale, quindi, mancano le basi teoriche per un approccio psicologico alla malattia schizofrenica.

3) Nel tentativo di capire in che cosa consistesse il danno patologico cerebrale dato dall'agente patologico sconosciuto si conservano i cervelli degli schizofrenici per indagare in modo anatomo-fisiologico dove era localizzata e di che entità fosse la lesione cerebrale.

 La concezione di Kräpelin trova opposizioni, in quanto si vide che non tutti avevano un'evoluzione demenziale, vi erano guarigioni spontanee in circa il 5% dei casi e che ogni utente aveva un destino prognostico diverso a seconda dell'approccio terapeutico: migliore se la terapia era lavorativa, peggiore se la era terapia di tipo assistenziale.

Si fece quindi strada la concezione olistica del cervello (in contrapposizione a quella topografica che affermava che ogni area cerebrale aveva una sua funzione specifica) e che indicava che il cervello funzionava nel suo insieme e non come somma delle funzioni delle singole parti. Si arrivò dunque a Bleuler (psichiatra svizzero) che coniò nel 1912 il termine di schizofrenia = scisma, divisione.

Secondo Bleuler (il cui merito fu quello di fornire un modello concettuale di passaggio tra il modulo organicistico e quello psicodinamico), la schizofrenia non è dovuta al fatto che un agente patogeno colpisce una determinata area cerebrale producendo sintomi diversi a seconda dell'area colpita, ma esiste un agente patogeno sconosciuto che agisce su un meccanismo metabolico di base che interessa tutto il SNC, producendo una lesione basale dell'intero psichismo del soggetto, lesione basale che si esprime in quello che egli chiama il sintomo psicopatologico fondamentale negativo, perché non si può descrivere, è ipotetico, detto DISSOCIAZIONE (= turba della capacità di associare i contenuti psichici). Ne consegue che tutto lo psichismo è viziato all'origine da questo sintomo, è dunque alterato nel suo modo di esprimersi, ed egli, questo lo definisce AUTISMO. Quindi la lesione, il danno, è di tipo metabolico (e non topografico) dell'intero SNC per cui l'intera psiche è alterata. 

Esempio per capire il collegamento tra dissociazione e autismo.

Se ho un grande specchio e prendo un agente patogeno sconosciuto (es. un oggetto contundente) e lo tiro contro lo specchio, questo si rompe. Io non posso vedere la rottura (la dissociazione), ma il suo risultato: i mille pezzi, cocci, frammenti. La psiche schizofrenica è una psiche dove un certo elemento ha prodotto una rottura, cioè una perdita della capacità di coesione, di associazione, per cui i vari pezzi della psiche vagano in giro da soli, quindi la dissociazione induce tutta una sintomatologia che Bleuler chiama autismo.

Si può dire che l'autismo e la dissociazione sono due aspetti, facce della stessa cosa, è come dire: la rottura produce i cocci, ma i cocci significano rottura.

Dalla concezione di Bleuler risulta che: 

  1. La psiche del paziente è ferita in modo grave, mortale, è alterata, viziata alla base da questo disturbo o agente patogeno sconosciuto.

  2. I pezzi della psiche dissociati non sono dei pezzi senza significato (non sono un nonsenso) e come tali si può tentare di capirli e rimetterli assieme, quindi Bleuler apre la strada ad un'esplorazione psico-dinamica.

Dopo Bleuler che è stato una pietra miliare, si sviluppa un altro modello concettuale. In Svizzera vi era una grossa scuola Esistenzialista (i cui capostipiti erano Minkowski e Binswanger) che concepì la psiche come la capacità o meno di aderire alla propria realtà, cioè la capacità di esserci (da sein = esserci) o di non esserci (in quale modo ciascuno sceglie di vivere o di non vivere). La concezione fondamentale dell'esistenzialismo psichiatrico è l'essere qui!: loro lo schizofrenico è colui che decide, che sceglie di non esserci.

Per Bleuler lo schizofrenico è uno che prima si dissocia e poi va in pezzi.

Per gli esistenzialisti uno che non ama i propri pezzi e si dissocia come conseguenza.

Per gli esistenzialisti l'AUTISMO significa separarsi da ciò che è vivo, vitale per chiudersi in una sorta di vuoto interiore, è dunque il sintomo psicologico fondamentale positivo, la dissociazione segue dopo conseguentemente. La concezione di AUTISMO degli esistenzialisti diventa quella prevalente e dominante, così che il termine autistico assume il significato di persona che non è più in contatto con la sua esistenza reale.

La psicoanalisi classica freudiana arrivò un po' tardi a dare una sua interpretazione della malattia schizofrenica, in quanto era basata sull'esperienza clinica pratica.

Secondo la concezione freudiana la psiche è costituita da una psiche cosciente e una psiche incosciente; la distinzione tra le due aree è permessa da una funzione dell'Io il cui compito è quello di organizzare gli scambi come se fosse una membrana: l'Io quindi come discriminante o come collegamento. L’Io deve avere come risorsa principale, una permeabilità selettiva tra funzioni, per mantenere sempre costante l'equilibrio interno. Più l’Io è buono, più seleziona bene lo scambio tra conscio e inconscio. Meno l'Io è buono, tanto più si irrigidisce la separazione e può accadere che:

a) tutto il materiale esterno (i contenuti psichici), entrino dentro spaccando la struttura o

b) tutto il materiale interno esca fuori annullando, smontando la struttura.

Questo è dovuto ad una fragilità strutturale dell'Io da ricercarsi nella relazione madre-bambino.

La dissociazione è una spaccatura, una frammentazione della coscienza in cui l’Io non è più la funzione centrale della coscienza e vi è un miscuglio tra contenuti consci ed inconsci che entrano ed escono senza più essere filtrati dall'Io, per cui ne consegue una debolezza strutturale di base dell’Io.

Per Jung la dissociazione è dovuta all'attivazione di contenuti inconsci molto profondi, arcaici, primitivi e potenti, cioè che non vengono quasi mai in contatto con la coscienza, ma quando riemergono, invadono e spaccano, frantumano la coscienza. Questi contenuti inconsci sono detti ARCHETIPI, non appartengono solo alla storia individuale di un unico soggetto ma sono preindividuali, cioè appartengono alla storia di tutta l'umanità, ad un inconscio collettivo, ad una psiche oggettiva o arcaica.

 ARCHETIPO: è l'ipotesi che esista una struttura psichica che preforma le immagini.

 Per Arieti Silvano lo schizofrenico per un probabile fattore dismetabolico (biochimico), cerca un adattamento sul piano più primitivo, arcaico; o meglio la schizofrenia è una progressiva e continua regressione teleologica (= finalizzata) che lo porta ad una regressione sia sul piano del pensiero: es.: pensiero alogico - simbolico o ancora più primitivo alogico - magico, sia sul piano dell'affettività che sul piano del corpo, nel tentativo di trovare un nuovo equilibrio, adattamento più primitivo, arcaico (magari della specie precedente) che nella filogenesi funziona bene.

Gli atteggiamenti arcaici sono scritti nella psiche oggettiva cioè di tutta l'umanità.

Gli archetipi sono degli dei, si impongono, non si scelgono.

Quando una figura è estremamente potente sia in positivo che in negativo, diventa un archetipo.

L'esempio dell'uomo primitivo è un esempio di tipo archetipico, non storico, così come quello dello schizofrenico.

Esempio di archetipo: la malattia = complesso di rappresentazioni affettive molto potenti. L'Ospedale è una raffigurazione, un archetipo di malattia.

Eziologia della schizofrenia

La schizofrenia ha una diffusione nel mondo, in circa l'1% della popolazione in modo costante. Si ipotizza che esista un pool generico che produrrebbe una predisposizione metabolica, cioè turbe a livello dei neurotrasmettitori sinaptici (nella produzione, immagazzinamento e liberazione di dopamina) che favorirebbe l'insorgere della schizofrenia. La madre, con il suo comportamento, può indurre nel bambino emozioni che provocano modifiche a livello dei neurotrasmettitori che potrebbero favorire l'insorgere della schizofrenia. La schizofrenia è una malattia che deriva da una serie di fattori concomitanti.

Sul piano genetico non si è trovato lo schizococco, probabilmente quello che è trasmissibile è la possibilità di ammalarsi (cioè non si trasmette la malattia ma la sua morbilità psichiatrica).

È possibile che la turba della dopamina abbia a che fare con il complesso dell’Io che si sviluppa, nelle sue strutture di base, in modo precoce, nei primi due anni di vita nella relazione con la madre. L’Io del bambino si sviluppa correttamente se la madre dimostra piacere ad avere il bambino e gli trasmette questo piacere ad averlo. Se questa esperienza basale sarà positiva, allora vi sarà fusione con la madre e potrà inserire il processo di Super Io (indotto un po' anche dal padre, che riprende la sua donna). Non è possibile una buona separazione se non vi è stata una buona fusione. Nella coppia madre-bambino tipica della schizofrenia non vi è una reale separazione in quanto non vi è mai stata reale fusione affettiva.

Quando un bambino riceve una testimonianza di amore ambivalente (amore e odio), egli non sa mai se è amabile o no, avrà un dubbio contraddittorio e si esprimerà con questa doppia scissione e avrà difficoltà ad amare.

I disturbi emergono soprattutto nell'adolescenza in quanto non potrà più essere protetto dalla forte emozione che lui vive all'interno e si aprirà la crisi psicotica.

Non si conosce il modello corretto di comprensione della schizofrenia, che è la risultante di più fattori: GENETICI, BIOCHIMICI, RELAZIONALI con la madre.

Clinica

Abbiamo quattro forme di schizofrenia che si classificano secondo la gravità:

  1. EBEFRENIA la più grave

  2. CATATONIA è così particolare che alcuni autori la considerano come una malattia a sé stante

  3. la schizofrenia PARANOIDE che è la più ricca di sintomi

  4. la schizofrenia SIMPLEX

 

Nota: descriveremo la schizofrenia paranoide perché è quella più ricca di sintomi, mentre per la 1), 2) e 4) descriveremo solo le caratteristiche. In realtà vi sono forme miste, cioè la ebefro-catatonica.

Schizofrenia paranoide

Abbiamo due tipi d’esordio: a) graduale, lento progressivo in molti mesi o un anno, tra i 16-25 anni e b) l'esordio acuto

a) Nell'esordio lento e progressivo si nota una progressiva trasformazione della personalità del soggetto. Egli inizia ad estraniarsi dal gruppo, dalla famiglia, dagli amici e progressivamente anche sul piano sociale.

Anche le comunicazioni divengono scarse (chiusura in sé stesso). Inizia a mostrare un disinteresse per le attività abituali e del rendimento scolastico e/o professionale e parallelamente inizia a sviluppare interessi strani, insoliti, esoterici (filosofici, magici, religiosi, mistici) che in realtà non approfondisce mai veramente e che vive in modo individuale non comunicandolo agli altri.

Si assiste dunque ad una progressiva estraniazione dal mondo reale smette di lavorare, di andare a scuola, risulta socialmente assente.

Matura una particolare modalità di percezione della realtà detta dereistica (delirante), dove un oggetto è l'oggetto stesso, ma è anche qualcos'altro; vale a dire la realtà è caricata di misteriosi significati, è un'esperienza angosciante ma anche d’estrema potenza (in quanto lui crede d’essere l'unico a vivere queste cose), in seguito l'angoscia dereistica diventa sempre maggiore finché si apre lo scompenso acuto.

b) L'esordio ACUTO si sviluppa in un periodo che va da pochi giorni ad alcune settimane, o meglio, nelle settimane precedenti il soggetto è particolarmente inquieto, con grosse preoccupazioni d’ordine lavorativo, sociale, religioso che lo angosciano. È un soggetto dunque confrontato con un conflitto emotivo intenso violento, che porta ad essere insonne, poi improvvisamente entra in uno stadio d’eccitazione motoria e si apre all'esperienza dereistica in modo intenso, violento, angosciante e cade nell'insight (scompenso) psicotico acuto (psicosi acuta dissociativa).

Prognosi: in genere più lo scompenso è acuto e rapido più la prognosi è benigna.

Clinica

All'osservazione psichiatrica arriva accompagnato spesso da qualcuno; se arriva da solo non soffre di coscienza di malattia e viene per chiedere qualcosa (es.: protezione)

Mimica e gestualità è discorde, strano, bizzarro, rispetto alla tematica affettiva espressa in quel momento per questo vi è discordanza affettiva; si possono avere stereotipi e manierismi

L'eloquio è particolare: il soggetto può passare dal mutismo catatonico a fiumi di parole senza senso (logorrea), quindi può essere frammentario, disarticolato. Vi sono perfino pazienti che fanno 2-3 voci perciò c'è un po' di tutto. L'impressione generale che si percepisce è di stranezza, incomprensibilità

Lo stato di coscienza è spesso integro anche se non è sempre facile da valutare vista la situazione acuta; a volte è difficile riconoscere i parametri spazio-temporali (se è molto delirante, fatica a riconoscere gli spazi e le persone)

L'attenzione: molto difficile e bizzarra; si concentra solo su argomenti particolari

La memoria: è di solito conservata ma a volte è difficile da valutare

A livello d’ideazione: si osservano turbe del PENSIERO che sono l'elemento specifico della schizofrenia paranoide. 

Le TURBE del PENSIERO si distinguono in:

  • Turbe formali: che è la DISSOCIAZIONE ideativa

  • Turbe del contenuto: che è il DELIRIO

 Turbe formali del pensiero

La DISSOCIAZIONE ideativa è un fenomeno che non si può descrivere fenomenologicamente!

Il paziente presenta un pensiero che ha come caratteristica dei barrages, o inceppi, in altre parole s’interrompe improvvisamente e poi,    dopo un intervallo, riprende la conversazione cambiando tema per questo non si capisce più dove va il discorso; non è così evidente e necessita di una buon’attitudine ed un buon allenamento.

Se la dissociazione (la disgregazione) peggiora ogni periodo è diverso dall'altro.

Se peggiora ancora lo stesso periodo (frase) sarà alternato nell'analisi logica, cioè nella successione del soggetto, verbo e complemento, perciò ne risulta un'insalata di parole. Se peggiora ancora utilizza le parole caricandole di un significato diverso, può arrivare fino a spezzare le parole e combinare le varie parti con altre parti di parole o crearne nuove (neologismi). Da tutto ciò risulta un discorso dissociato, incomprensibile.

  •  Dissociazione: (Bleuler) turba della struttura dell’Io

  •  Associazione: capacità di coesione dell’Io

 
Domanda: perché succede questo?

Perché l'evento affettivo rimosso, incompatibile con la coscienza, quando si fa vivo, frammenta quelle strutture di pensiero con le quali l'evento affettivo ha a che fare (emotivo, istintivo) spaccando la struttura di pensiero che è la struttura LOGICA (secondo Aristotele) le cui leggi sono:

 
Principio di causa: che descrive il nesso, la correlazione logica tra un oggetto e l'altro. Se c'è una cosa, c'è stato qualcosa che l'ha provocata.

Principio d’identità: quello, è quello che è, non può essere un altro (che non è rispettato nelle fiabe e nei sogni)

Principio di non-contraddizione: quella cosa è quella e non è un'altra.

 

 Da una recente ricerca pare che per i destrimani la parte destra del cervello sia la sede del pensiero alogico mentre quella sinistra quella del pensiero logico; inoltre emergeva anche che negli uomini i due emisferi erano marcatamente separati mentre nelle donne erano maggiormente integrati. Durante il sonno, il cervello destro prevale dando luoghi ai sogni con la loro struttura alogica.

 

Nel pensiero dissociato dello schizofrenico queste leggi non esistono più per cui il pensiero diviene alogico. Sembra che già nell'homo sapiens vi fosse un pensiero logico e alogico; il pensiero logico è quello che si è sviluppato di più nella storia. Nell'Antica Grecia i due tipi di pensiero convivevano come ad esempio il pensiero alogico nella mitologia. La storiografia egizia privilegiava come valore il pensiero alogico: anche il pensiero liturgico è alogico.

Il pensiero ALOGICO dello schizofrenico può essere alogico - simbolico o alogico - magico se la regressione è più pronunciata e arcaica. Il pensiero simbolico è un pensiero sintetico (cioè non descrive ma sintetizza) che esprime significati affettivi attraverso immagini o parole che contengono un significato cognitivo ma soprattutto affettivo. Il pensiero simbolico non è comunque mai completamente traducibile in una serie di parole, ha comunque perlomeno il pregio di esprimere le sue emozioni (la sua affettività); di solito nello schizofrenico vi è un ipersimbolismo privato che ha cioè significato solo per lui.

Un livello ancora più profondo e arcaico di pensiero alogico è quello magico dove la parola è identica all'oggetto:

Esempi:

  • La parola d'onore dove una cosa detta è vera
  • Della fata che dice la formula magica e compare l'oggetto
  • Pensi a quella persona e dopo un attimo essa arriva
  • L’ostia consacrata è il corpo di Cristo

Se nel pensiero alogico - simbolico c'è corrispondenza tra parola e immagine nel pensiero alogico - magico c'è corrispondenza tra parola e oggetto, quindi in origine, la parola è atto. In generale si può sostenere che nel pensiero alogico - simbolico - magico dello schizofrenico le parole perdono il loro significato semantico e acquistano significato simbolico, cioè si arricchiscono d’esperienze emotive e s’indeboliscono d’esperienze comunicative.

Turbe del contenuto del pensiero: il delirio

La psiche è normalmente un fenomeno unitario; se per un attimo prescindessimo da ciò che è la sua gestione unitaria, questo scenario diventa un gran teatro dove tutto può accadere. La presentazione di elementi isolati tra loro, è tipica del paziente allucinato; alcuni contenuti psichici si presentano in modo autonomo come visioni, voci, ecc. cosa che normalmente accade nei nostri sogni.

Delirare (de = fuori, lira = solco) significa uscire fuori dal solco tracciato nella terra cioè esimersi dalla realtà comune. Ogni pensiero che non è coerente con la realtà è un delirio: se una cosa è vera o falsa e decisa dall'affettività, il delirio è un errore di sentimento.

Nel soggetto psicotico il sentimento di realtà è alterato, quindi delira, il delirio è dunque un errore mostruoso di giudizio che non si lascia correggere né dall'esperienza né dalla critica, ma che lui vive come realtà assoluta.

Il delirio si sviluppa così:

Se io rimuovo un oggetto energeticamente carico, quindi potente in quanto incompatibile con la coscienza perché giudicato temibile, pericoloso o cattivo, quest’oggetto, presto o tardi riemergerà, riaffiorando a livello della coscienza che si spacca e si frantuma e dunque si dissocia. Ne consegue che per evitare questo la coscienza deve tenere continuamente rimosso l'oggetto; un metodo per fare ciò è proiettarlo su un'altra persona (il portatore di proiezione) che è caricato di una qualità che in verità non è sua. Il portatore di proiezione acquisisce delle caratteristiche diventando quindi:

Significativo e dunque non è più una persona qualunque

  • Potente

  • Pericoloso e persecutore ma non necessariamente minaccioso (es. delirio sessuale) perché il contenuto rimosso tende a ritornare indietro.

 

Per distanziare ulteriormente il contenuto pericoloso (carico di energia) dal soggetto, lo psicotico fa poi un'interpretazione.

 
Es. di interpretazione: sei maledettamente pericoloso per me, allora mi spiego la cosa affermando che mi vuoi avvelenare cioè il soggetto interpreta il fatto per cercare di gestire la propria angoscia.

Vi sono deliri che possono sembrare veri ed altri palesemente irreali. Il grado di organizzazione logica di un delirio dipende dal grado di dissociazione.

 

Meccanismo di sviluppo del delirio

  • Rimozione dell’oggetto pericoloso

  • Proiezione su qualcuno

  • Interpretazione come ultimo atto di difesa

 

Esistono due tipi di contenuti deliranti:

Immediatamente percepibili come deliri (es. io sono Napoleone Bonaparte)

Non immediatamente percepibili come deliri e che in apparenza potrebbero anche essere verosimili come ad esempio per il delirio di gelosia dell'alcolista; ma è solo con un'indagine più approfondita che ci si accorge che non vi sono fondamenti reali.

Dal punto di vista descrittivo i deliri dello schizofrenico sono deliri frammentati, poco organizzati e strutturati, e non sistematizzati. È nella paranoia e nella parafrenia che lo sono.

 
I contenuti più frequenti del delirio sono:

 
 Di persecuzione. Es.: "Sono inseguito da uno cattivo [...] quello mi guarda male" è in realtà la paura dello psicotico che la cosa cattiva o pericolosa che il soggetto ha proiettato sull'altro possa ritornare indietro e rientrare in lui.

 Di riferimento. Es.: "I giornali, la radio, la TV, le persone parlano (male) di me". Lo schizofrenico proietta su tante persone, il nevrotico solo su una persona o oggetto specifico (compensazione di un atteggiamento autistico: “Tanto meno m’interesso del mondo, tanto più il mondo parla di me!”).

 Di grandezza che sono tipici della crisi di mania.

 Di indegnità, di impoverimento, di colpa, di espiazione, di rovina tipici della depressione psicotica (endogena).

 Di trasformazione corporea dove il corpo s’ingrandisce o si rimpicciolisce, dove il cuore è di metallo o di gesso, ecc.,

Di depersonalizzazione, dove il soggetto s’identifica sovente in Dio o nel Diavolo.

 Di possessione. Es.: "Sono una statua ...", cioè sono posseduto dal sentimento di essere paralizzato.

 In teoria ogni delirio è possibile.

 Molto spesso lo schizofrenico proietta parti scisse dell’Io (es.: tu mi rubi il fegato o altro es. perché mi guardi così) su uno o su un altro o meglio un pezzo qui, un pezzo là e questo nella dinamica dell'équipe, analizzando il fenomeno in un'ottica terapeutica, potrebbe scinderla. Di solito all'interno dell'équipe, sui più duri lo schizofrenico proietta le parti cattive (paterne), sui più molli proietta le parti buone positive (materne).

Non a caso si è portatore di proiezione (questo vale soprattutto per il nevrotico), se uno si comporta sistematicamente in una certo modo sarà portatore di una data proiezione.

Allucinazioni: sono percezioni senza oggetto prive di sensazioni. Normalmente c'è l'oggetto, e tramite l'organo di senso la sensazione dell'oggetto è trasmessa al cervello che la percepisce, per cui la percezione è l'integrazione centrale di una sensazione e rappresenta la lettura corticale della percezione o appercezione. Nelle allucinazioni la percezione non corrisponde alla sensazione. Le allucinazioni emergono a causa della debolezza strutturale dell’Io, cioè sono elementi psichici che non essendo più contenuti nella struttura dell’Io acquisiscono una dignità di elementi a sé stanti, si autonomizzano cioè un certo elemento psichico si fa immagine, diventa voce. In generale le allucinazioni sono uditive e, con una certa frequenza, anche cenestetiche. I contenuti sono di ogni genere, vi sono anche allucinazioni particolari come l'eco del pensiero (è come se il soggetto fosse derubato della capacità di pensare per cui ne segue l'angoscia). Nella schizofrenia paranoide solitamente sono di tipo uditivo, mentre nella fase acuta si estende nell’ambito visivo e cenestetico.

Turbe dell'affettività

Sono il nucleo centrale della schizofrenia.

Spiegare modo logico cos’è l’affettività risulta assai difficoltoso: si può definire comunque come una funzione relazionale che un soggetto ha nel confronto di altri e viceversa; è difficile differenziare l’affettività del singolo nel contesto gruppale e/o sociale in cui si trova, in quanto ognuno è soggetto ed oggetto contemporaneamente. La causa fondamentale della persecuzione nel confronto degli schizofrenici è appunto da ricercarsi in quest’ambito in quanto l’affettività è dissenziente rispetto alla collettività, per cui sono considerati estranei e pericolosi.

Il bambino sviluppa la propria struttura dell’Io secondo la sua struttura cromosomica e nella relazione precoce (nei primi due anni circa di vita per quello che riguarda le strutture portanti), con la madre. Vi è quindi un sabotaggio di base da parte della madre per una serie di motivi: aborto (ed il problema non si pone, il bambino non nascerà!), collocazione del bimbo in altri luoghi: il bambino non ha chiaramente motivi per sabotare la dualità con la madre. Nello schizofrenico il turbamento di base è la turba dell’Io (che è la struttura centrale della coscienza, è la forza di coesione affettiva) L’Io dello schizofrenico non è più capace di organizzare, accogliere, gestire del materiale affettivo troppo caricato ed intenso. Già nell'infanzia cerca di evitare emozioni intense (es.: evita l'aggressività dei o coi suoi compagni e l'affettività di tipo erotico). Molto spesso lo scompenso psicotico si apre quando è lui a vivere in modo intenso e violento le sue emozioni (riattivazione del mondo affettivo - pulsionale tipico dell'adolescenza). Il dramma dello schizofrenico è che ogni volta che si accosta ad elementi affettivi corre il pericolo di frammentarsi, dissociarsi. Egli non può esimersi dall'ascoltare i suoi sentimenti e le sue emozioni, è continuamente attratto da ciò che è vivo e vitale per lui e per gli altri, ma è costantemente ferito da quest’esperienza che lui desidera ma teme, per cui nasce l'angoscia. È dunque ambivalente, cioè vive i suoi comportamenti affettivi in modo contraddittorio: è invaso da torrenti affettivi ma non li vive mai veramente perché temuti.

I sintomi fondamentali dell’affettività in un soggetto schizofrenico sono i seguenti:

  • Autismo
  • Ambivalenza
  • Bizzarria
  • Autismo

Distinzione storica dell'autismo.

La prima definizione di autismo la propone Bleuler affermando che a causa della dissociazione (che è la turba della capacità di associare i contenuti psichici), indotta dall'agente patogeno sconosciuto, l'intero psichismo del soggetto è viziato all'origine, alterato nel suo modo di esprimersi. La seconda concezione di autismo, che è una descrizione sintomatica, è quella degli esistenzialisti, secondo i quali l'autismo è il sintomo psicopatologico fondamentale positivo dal quale poi conseguentemente si genera la dissociazione (ma prima non ama i propri pezzi e poi si dissocia). Per loro l'autismo è il separarsi da ciò che è vivo e vitale per chiudersi, ritirarsi nel proprio vuoto interiore.

È un atteggiamento iperdifensivo in quanto il soggetto è impaurito e minacciato dagli investimenti affettivi esterni, cioè mette una grossa barriera tra sé e le esperienze affettive esterne con persone e/o oggetti.

  • Manifestazioni sintomatiche:

  • Non è interessato alla comunicazione verbale

  • Non investe in nessuna comunicazione affettiva

  • Estraniazione dal sentire affettivo comune

La domanda si pone sulla base della nostra percezione affettiva del suo comportamento; si percepisce una sensazione di disagio, di impotenza, di imbarazzo, di estraneità, di incoerenza e lontananza affettiva da noi: i vecchi infermieri dicevano: ”Questo mi puzza di schizofrenico!”.

Ambivalenza

L'Ambivalenza è la costante di base della schizofrenia, è il principio fondamentale, è la base della paralisi affettiva. È la sostanziale incapacità di fare scelte affettive, che solitamente sono delegate a chi si occupa di lui e di viverle coerentemente in quanto è continuamente attratto da due polarità: amore non amore, vivere o non vivere, desiderare o temere, sperimentare o rinunciare, ecc. Questo dubbio contraddittorio crea un profondo disagio ed angoscia per cui la sua affettività è impacciata, lenta, incoerente, assurda e contraddittoria.

È di solito la risultante di una relazione madre-bambino patologica, dove la madre gli testimonia dei messaggi affettivi contrastanti: ti amo ma ti odio, per cui il bambino sviluppa una struttura dell’Io che contiene un elemento ambivalente del tipo: "Io ci sono ma chissà se ho diritto di esserci, se sono amabile o non amabile, desiderabile o non desiderabile". Questo genera l'angoscia dello schizofrenico che è quella di non sapere mai se può vivere o non vivere, esserci o non esserci, egli è dunque sempre combattuto tra il bisogno e il desiderio di vivere la sua affettività e l'angoscia di dissociarsi quando la vive, in questo caso tenta di eliminare la sua vita affettiva. L'affettività che non trova i suoi canali naturali di sbocco, invade il pensiero, il quale per essere funzionale deve essere sufficientemente deemozionalizzato, da ciò consegue che lo schizofrenico investe sovente in oggetti inerti o negli spazi.

Bizzarria

Comportamenti affettivi che, visti da un osservatore esterno, appaiono strani, inattendibili che sorgono comunque in uno schizofrenico che ha la necessità di esprimere la sua affettività. Il paziente schizofrenico può "sentire" questo suo disastro affettivo al punto tale di portarlo ad un lucido ed imprevedibile suicidio.

Il paziente schizofrenico è così messo a disagio dalla sua affettività che cerca di negarla, ma dato che non si può negarla o rimuoverla totalmente (altrimenti sarebbe morto), quando emerge si esprime in modo strano. In teoria qualsiasi modo è possibile. Può, ad esempio, esprimerla in modo autistico, è in ogni modo una persona completamente inattendibile dal punto di vista dell'espressione dell'affettività: es. una volta è presente, gentile, disponibile, carino, e poco dopo è come se non ti avesse mai visto, freddo, distaccato, ti accusa ed inveisce.

Lo psicofarmaco riduce l'energia sia positiva sia negativa, ed occorre tempo affinché il paziente possa ricomporsi.

ATTIVITÀ PSICOMOTORIA:

Che cos'è il corpo?

È il segnale di un'esistenza individuale: quando uno è morto si afferma che non c'è più in quanto non percepiamo più il suo corpo; non sappiamo quindi percepirci senza corpo. C'è da chiedersi allora se esiste una psiche senza corpo; noi non abbiamo nessun’esperienza che può essere extracorporea. Il nostro corpo è il portatore di proiezione del nostro IO, dell'immagine dell’Io, non l'immagine del corpo. Il corpo, che ciascuno di noi immagina è diverso da ciò che è realmente, l'immagine che uno ha di sé è tendenzialmente più bella e più idealizzata del reale. Di solito è proposta un'immagine del corpo giovane, bella ed atletica cui poca gente in realtà corrisponde.

Dato che il corpo è la grand’entità affettiva per questo, è il portatore di proiezione dell’Io, se l’Io si spezza anche il corpo si spezza. Si osservano negli schizofrenici esperienze angoscianti di trasformazione corporea dove il corpo s’ingrandisce, si rimpicciolisce, si gonfia, si sgonfia, si deforma, il cuore si sposta, il cervello è di gesso, le mani di vetro. Tutte le esperienze di scissione, di dissociazione dell’Io sono rappresentate sul piano corporeo, cioè lo schizofrenico esprime i suoi sintomi allucinatori - deliranti sul suo corpo. Nella fase acuta il paziente sosterrà che gli hanno rubato il cervello che significa che non è più padrone del proprio pensiero, che i suoi visceri sono diventati di vetro che significa che la sua capacità emotiva si è bloccata.

Lo schizofrenico con il tempo perde la capacità di rapporto con il proprio corpo, cioè non se n’occupa più. Non ha mai freddo o caldo, può provocarsi mutilazioni anche orribili senza percepire il dolore o affermando che il dolore non è suo: spesso cammina solo con le gambe senza muovere le braccia in modo sincrono, ingurgita cibi senza assaporarne il gusto.

Lo schizofrenico, perdendo l'uso del proprio corpo, non ha più la delimitazione precisa del proprio confine quindi modifica la percezione spaziale, cioè definisce uno spazio attorno al proprio corpo più grande del normale.

Quanto più si è padroni del proprio corpo, tanto è più facile gestire le intrusioni spaziali. Tanto meno si è capaci di gestire il proprio corpo, tanto più è necessario difenderci dalle intrusioni spaziali. Per questo, quando si viola uno spazio di un catatonico bisogna segnalarlo perché lui potrebbe reagire in modo violento in quanto non accetta che ci si avvicini troppo. Nella catalessia ad esempio si verifica un blocco della corporeità sia dal punto di vista osseo e locomotorio che dal punto viscerale: nel furore catatonico (l’estremo opposto!) sia ha un’agitazione estremamente violenta contro di tutto ed eventualmente anche di tipo autoaggressivo.

Il tempo per gli schizofrenici è molto alterato: cinque minuti gli possono sembrare cinque giorni o viceversa.

Lo schizofrenico ha una consapevolezza dello spazio diversa dalla nostra: deve sempre occupare gli stessi posti, lo stesso tavolo, la stessa sedia, fare gli stessi percorsi, vestirsi nello stesso modo. Si può far riapprendere la dimensione corporea tramite un approccio somatico (in quanto la parola è palesemente poco corporea). La tecnica più utilizzata è il maternage che consiste in una serie di comportamenti tramite i quali si gestisce la regressione, come in un bambino piccolo, in altre parole lo si lava, lo si pettina, lo si veste, ecc., assumendo una funzione materna.

Una tecnica usata è il packing (dall'inglese imballaggio), dove tramite delle lenzuola si avvolge il corpo al fine di ricompattare l’entità psicofisica del paziente che ha la sensazione di essere spezzettato; un’altra procedura è quella di fare il bagno per poterlo circondare di qualcosa che possa dare la sensazione del suo reale spazio corporeo. 

EVOLUZIONE DELLA MALATTIA

L'evoluzione della malattia si ha nel passaggio dalla forma acuta a quella subacuta (meno grave):

Sul piano del pensiero si può avere la doppia contabilità cioè il paziente presenta deliri e dissociazione quando tocca solo certe aree psichiche, mentre negli altri aspetti è coerente con la realtà.

Sul piano affettivo con il trascorrere del tempo le bizzarrie sono più contenute, prevale l'autismo (quello che accade fuori lo ritualizza molto), il soggetto si estrania sempre di più.

Sul piano psicomotorio il soggetto finisce per perdere l'attitudine ad usare il proprio corpo in modo affettivo, perde una serie di concomitanze ritmiche, tralasciando l'uso del proprio corpo come principio di piacere: quando mangia si riempie, cammina solo con le gambe perdendo l'uso sincronico delle braccia per cui vi è perdita di collegamento con il proprio corpo come espressione della sua ricchezza psichica. 

FORME CLINICHE

Dalla più grave alla meno grave:

  • Ebefrenia che significa schizofrenia giovanile

  • Catatonia di cui gli autori moderni la vorrebbe classificare a sé

  • Schizofrenia paranoide è quella sinora descritta

  • Schizofrenia simplex

EBEFRENIA

Demenza generale con massimo grado di evolutività grave per cui la prognosi è molto negativa.

Caratteristiche:

Evolutività grave

Destrutturazione del pensiero con dissociazione molto elevata da cui deriva una grossa difficoltà ad organizzare il pensiero: non esistono aree sane. Il modo di pensare è frammentario ed invaso da elementi deliranti. Risulta bizzarro, assurdo, incomprensibile. Non si tratta di deliri sistematici ma di un po' di tutto. Per i bisogni elementari il pensiero non è alterato. Un ebefrenico delira su tutto in modo elementare quando cerca di organizzare la realtà. Vi è parallelamente una grossa turba affettiva; vi sono episodi drammatici di aggressività o di una totale indifferenza ad eventi normalmente vissuti come intensi. Vi è fatuità (con un'espressione che non sa di niente per cui vi è un vuoto affettivo espresso mimicamente. È incapace di contatti affettivi significativi. La bizzarria dei comportamenti così come l'indifferenza per tutto ciò che succede fuori è massima. Sul piano motorio vi è deterioramento della capacità di occuparsi di sé (a livello dell'alimentazione, abbigliamento) per cui si muove in modo disordinato; l’intervento è il più difficile sia dal punto vista psicoterapico che farmacologico per cui le azioni terapeutiche sono solitamente di tipo sintomatico. Il decorso è cronico. Non ha consapevolezza della malattia ed abbandona molto in fretta il confronto con questa.

CATATONIA

È una forma particolare di schizofrenia.

Descrive essenzialmente una sintomatologia prevalentemente sul piano corporeo, soffrendo delle stesse turbe del pensiero (dissociato, allucinato, delirante) del paziente con schizofrenia paranoide, ha un atteggiamento di distanza da chiunque, si tratta di un autismo assoluto rispetto alla realtà oggettiva. Si annulla affettivamente rendendosi inesistente; ciò non significa che non "sente", ecc. ma è comunque una sua risposta alla sua angoscia relazionale. Ha un tono muscolare molto teso. Si rinchiude in uno spazio privato dove non parla, a volte è completamente muto, per cui manifesta tutta la sua angoscia sul piano corporeo. Es.: aggressività all'invasione del suo spazio.

Spesso lo stato del corpo si passivizza ulteriormente per cui diviene un burattino di legno a cui si può far assumere qualunque posizione (flessibilità cerea), più spesso però si ha immobilità rigida e vi è dunque una difficoltà di relazione. Questo stato di inerzia corporea può interessare i visceri il che comporta una paralisi del loro funzionamento (catalessi): l’interessato non mangia più, può perdere il controllo sfinterico ed può insorgere una febbre di tipo centrale che porta alla morte. Al contrario può emergere un furore catatonico con agitazione psicomotoria dove distrugge tutto ciò che lo circonda, per ritornare poi in uno stato di inerzia e passività totale. Negli stati estremi lo stato di coscienza è alterato.

La catatonia acuta può evolvere in catatonia cronica, dove questi sintomi si indeboliscono un po'. Stabilisce dei tempi e degli spazi estremamente rigidi (stessa passeggiata, posizione, atti in modo ripetitivo). Difficoltà esterna nella comunicazione verbale e corporea non tocca mai, non si lascia mai toccare in quanto ha paura delle comunicazioni affettive per cui organizza una distanza affettiva molto marcata.

Il catatonismo è una manifestazione di catatonia cronica, dove si nota distanza, ripetitività, perdita di interesse per il proprio corpo e quello degli altri e a livello verbale si riscontra un’estrema povertà. È la conseguenza di una lunga degenza ospedaliera. La catatonia ha un'evolutività molto elevata.

Schizofrenia paranoide

(È stata il riferimento durante la descrizione della schizofrenia per cui l’argomento non viene sviluppato ulteriormente). Ha un’evoluzione discretamente favorevole; i contenuti ideativi sono ricchi e rivolti in modo specifico agli elementi deliranti. La diagnosi si base sui contenuti deliranti specifici di alcuni deliri non necessariamente molto organizzati. La patologia affettiva è meno grave rispetto alla patologia ideativa.

Schizofrenia simplex

Malattia piuttosto frequente ma difficile da diagnosticare perché povera di sintomi. Il paziente con schizofrenia simplex, arrivato all'età di 17-25 anni, in modo inaspettato lascia la vita sociale, affettiva, famigliare progressiva­mente per perdita di interesse.

Vi è un rapido deterioramento delle sue capacità senza capire il motivo e senza sofferenza soggettiva. Compaiono bizzarrie. Nell'ambito urbano possono diventare clochard, prostitute, gregari della delinquenza, passano da un modo all'altro nelle modalità di vita e frequentemente hanno guai con la giustizia. Se la situazione sociale è più composta, ordinata, diventano gli scemi del villaggio (un po' derisi, un po' temuti). Di solito arrivano frequentemente all'osservazione psichiatrica perché muore la madre (scompenso sociale) o arrivano d'inverno perché dormono al freddo: il deterioramento è soprattutto di natura sociale più che psichica; anche se non sono in grado di mantenere una relazione significativa. A volte, in loro irrompe una dissociazione delirate per cui arrivano all'osservazione psichiatrica. Sono soggetti che non cambiano mai il loro status psichico neanche con una terapia farmacologica per cui vi è scarsa evolutività. Se si riesce ad inserirli nell'ambiente sociale adeguato, che li contiene, possono avere un’esistenza vivibile.

Ansia dello psicotico

L'ansia è un fenomeno energetico che descrive un rapporto tra l’Io e il mondo inconscio. Il problema è che tipo di relazione c'è tra i due. Es.: l'esame ci mette in ansia perché si crede (o si ha la consapevolezza) di sapere poco: l'ansia è una minaccia dell’Io inquietato. Nello psicotico il movimento inconscio è talmente potente che l’Io è subito sopraffatto per cui l'ansia è enorme; in seguito vi è invasione per cui a questo punto l'ansia scompare, è solo se si ricomporrà un minimo di IO autonomo che l'ansia viene di nuovo percepita (se non c'è più l'Io non c'è più ansia).

Schizofrenia cronica difettuale

Tutti i casi sinora illustrati evolvono nella schizofrenia cronica difettuale. Avviene in parole povere un processo di massificazione; il paziente schizofrenico perde una sua ricchezza originaria interiore, la capacità di progettarsi, l’identità personale, la propria personalità ed i contenuti affettivi. Accetta un modello di vita autistico, che è anche contribuito in parte dalla terapia farmacologica: vi è una scarsa comunicazione ambientale, un comportamento sociale adattato (ad esempio a livello istituzionale), una perdita del proprio funzionamento psichico, ideativo ed affettivo; si riscontra in parole povere un comportamento catatoniforme.

È frequente la presenza in questi soggetti della doppia contabilità, vale a dire che sussiste contemporaneamente un’amministrazione psichica capace di affrontare le normali incombenze della vita quotidiana (es. l’aspetto riabilitativo non pone problemi), ed un’altra patologica con un’organizzazione delirante.

Vi è anche un autismo marcato con difficoltà di contatto e d’organizzazione tra i terapeuti ed i pazienti con difficoltà spazio – temporale, che pone non pochi problemi nell’approccio terapeutico. Le bizzarrie invece diminuiscono in seguito ad un adattamento ambientale con somiglianza, come già indicato, a catatonici non gravi.

L’aspetto motorio non presenta fenomeni di tipo acuto ma una diminuzione dell’interesse a riguardo la cura del corpo: per questo si lava poco e va conseguentemente stimolato. Il corpo diventa uno strumento grezzo di cui il paziente si serve: il suo corpo ha perso quella ricchezza originaria, è come un paio di scarpe o troppo strette o troppo larghe. Vi è una disarmonia posturale senza l’individuazione di alterazioni neurologiche. 

DIAGNOSI della schizofrenia in generale

La diagnosi è difficile. Esistono svariate nosografie ed i criteri diagnostici sono diversi a seconda della cultura e delle scuole psichiatriche.

Cultura anglosassone che tende ad una descrizione sintomatica per cui è una diagnosi molto frequente, cioè se appare un sintomo o un episodio acuto di tipo schizofrenico ne deriva una diagnosi di schizofrenia.

Cultura mittel europea cui appartiene la cultura psichiatrica svizzera: la diagnosi è sufficientemente delimitata ma aperta a patologie che in quella latino americana sono escluse in quanto vi è un uso più marcato delle diagnosi differenziali.

Cultura latino-americana che è più sistematica e la diagnosi è molto specifica. 

Noi consideriamo due elementi per stilare la diagnosi di schizofrenia, rimarcando che il DSM-III-R non è da considerarsi un buon referente in quanto tende a creare una massificazione diagnostica, tutti quei casi dove congiuntamente troveremo: 

  • La dissociazione globale della personalità (non necessariamente allucinazioni, deliri).

  • L'evolutività: non basta un episodio acuto ma ne sono necessari molti per cui necessita almeno un anno di osservazione per diagnosticare una schizofrenia. 

Non considereremo schizofrenia:

La malattia con deliri sistematici cronici dove non vi è dissociazione.

Dobbiamo rilevare un'evolutività (solitamente non basta un episodio), può bastare un episodio se alla dimissione si è visto che evolve verso una cronicità per cui si accentua l'importanza per la medicina legale.

 
Esempio 1 Bouffées deliranti della durata di alcuni giorni presentano sintomi uguali a quelli schizofrenici che poi si risolvono spontaneamente ed accadono una o due volte nella vita: non avendo un’evolutività non la considereremo schizofrenia.

Esempio 2 Psicosi deliranti croniche (che saranno descritte più avanti) che comprendono la paranoia e la parafrenia dove si rileva un corpo delirante che rimane stabile e non si cura con alcuna terapia anche farmacologica: non avendo un’evolutività non la considereremo schizofrenia.

PROGNOSI

È molto difficile: ogni schizofrenia può avere qualsiasi tipo di evoluzione (il 5% guarisce da solo, anche casi gravissimi, al contrario casi banali possono avere decorsi maligni).

PUÒ ACCADERE DI TUTTO!!! 

Evoluzione: tre modalità fondamentali

Modo cronico da acuto rapidamente a cronico (es. ebefrenia)

Modo fasico (episodi acuti con reminiscenze); pazienti che presentano un episodio acuto ogni certo numero di anni e sono curati in ospedale in modo consapevole del fatto sino alla dimissione. In realtà tra un episodio e l’altro vi è sempre un seppur lieve decadimento.

Modo cronico - fasico; sono sostanzialmente gli episodi più frequenti: ad un episodio acuto, nel quale non è sviluppata una coscienza critica, il paziente è dimesso e ritorna in ospedale dopo un po’ di tempo con modalità più incisive delle precedenti. Il problema è sostanzialmente la frequenza tra un episodio e l’altro con conseguente incidenza sulla qualità di vita.

TERAPIA DELLE SCHIZOFRENIE

Il criterio di approccio è di tipo multifocale in quanto la schizofrenia è la risultante di concause, di una serie di elementi concomitanti.

A seconda delle diverse culture quest’approccio può essere:

  • Farmacologico

  • Psico - organico

  • Sistemico - sociale

  • Misto

La terapia della schizofrenia è a carico dei servizi pubblici in quanto solo loro possono offrire approcci multifocali.

Terapia farmacologica

Nella fase acuta occorre il ricovero immediato, con la mobilitazione del maggior numero di risorse possibili e deve essere risolto nel modo più rapido possibile per prevenire l’insight psicotico a livello dell’evoluzione dell’angoscia: tanto più dura, tanto più la prognosi è negativa. L'approccio in questa fase è di tipo farmacologico. Di solito si usa un’associazione di due tipi di farmaci con classe farmacologica diversa per potenziare l'effetto.

Ad azione sedativa della classe delle fenotiazine (Nozinan ®, Largactil ®, Phenergan ® [in realtà quest'ultimo è un antistaminico di cui si sfrutta la sinergia con i due precedenti farmaci]), con effetto antipsicotico.

Ad azione antipsicotica della classe dei butirrofenoni (Haldol ®).

Vi è poi una terza classe particolare di farmaci che sono usati da soli (come monoterapia) che contengono un atomo di zolfo, che derivano dal tioxantene: sono il Clopixol ®, il Fluanxol ®, il Truxal ® (una volta si chiamava Taractan ®). Essi hanno sia un effetto sia sedativo sia antipsicotico.

Nota: non si usano ansiolitici con gli psicotici.

La quantità, la qualità ed il dosaggio, dei farmaci è calcolato in funzione oltre che al peso individuale, anche dalla quantità d’agitazione e d’angoscia che il soggetto presenta, nel senso che il dosaggio deve essere sufficiente per affievolire l'angoscia ma non per annullare ogni capacità psichica: il paziente deve essere trattabile sul piano psicologico e deve accedere al massimo delle sue capacità espressive tramite la relazione con il gruppo curante e con i vari oggetti mediatori proponibili (es. il materiale dell'ergoterapia). Lo scopo della farmacoterapia non è dunque stroncare tutti i sintomi!

Nella fase subacuta si corregge il dosaggio farmacologico, soprattutto per quelli a carattere sedativo. La terapia farmacologica deve permettere al paziente di esprimere la sua creatività, in altre parole rendere comprensibile il materiale simbolico che l'utente esprime con mezzi d’ordine grafico (disegni con matite colorate, pennelli, collage, creta, ecc.). Questo serve al paziente per esprimere e ordinare i suoi contenuti psichici, per avere un buon contenitore. L'attività artistica è a scopo espressivo e non produttivo; gli oggetti che il paziente schizofrenico produce hanno un significato di contenimento delle sue espressioni a livello simbolico, che a volte possono essere anche distruttive. L'importante è offrirgli del materiale sufficientemente differenziato e semplice per dare forma ai suoi contenuti psichici.

Approccio corporeo

Dato che il corpo è il portatore di proiezione dell’Io, intervenendo su di esso s’interviene sull'Io. Occuparsi finemente del corpo in modo tenero e raffinato di uno schizofrenico può favorire l'opera di ricostruzione, di ricomposizione della psiche. Con l'approccio corporeo si può fare sia del bene, come del male, dipende molto dal modo d’intervento. Le tecniche primitive sono il maternage: fare il bagno, i massaggi, ecc. L'infermiere ha sovente contatti corporei con l'utente, il medico no.

La schizofrenia acuta e subacuta evolve verso la guarigione quando l'utente diviene completamente critico rispetto a quello che c'è stato senza residui di ordine magico. A questo punto si può gradualmente sospendere il trattamento farmacologico, è comunque molto importante che prosegua con il supporto psicologico. È comunque possibile che il paziente acceda nuovamente ad episodi psicotici.

In caso di guarigione parziale (evoluzione schizofrenica negativa) una parte della psiche non è più reintegrata e si apre una doppia contabilità: reale - schizofrenica.

Con il passare del tempo questa doppia contabilità si allarga verso la parte psicotica, il paziente diviene cronico e a questo punto è legittimo continuare il trattamento farmacologico solitamente con depôt (es. Haldol Decanoas ®, Clopixol Depôt ®, ecc.) utilizzano dosaggi e medicamenti adeguati per diminuire al massimo gli effetti collaterali.

L'intervento di ordine sociale permette di mantenere una struttura dell’Io a carattere sociale che ha un valore contenitivo dell'emotività. I principi della riabilitazione spiegano come si riesce a vivere in un ambiente sociale (es.: gestire medicamenti, soldi, cercare un appartamento, fare la spesa, prendere il treno ecc.), per favorire il reinserimento progressivo nel tessuto sociale di provenienza. Spesso questo avviene in collaborazione con la famiglia con approccio di ordine sistemico.

Tra le altre terapie è utile quella con elettrochoc in caso di catatonia che non recede con i farmaci. Spesso è ancora l'unico mezzo per ottenere miglioramenti.

Psicosi deliranti croniche

L’accezione sta ad indicare due quadri clinici abbastanza diffusi ed interpretati spesso, a torto, come quadri schizofrenici e confusi con la schizofrenia cronica difettuale:

  • PARANOIA

  • PARAFRENIA

La paranoia è abbastanza rara nella sua forma pura e comunque è un quadro sempre sorprendente. Si tratta di persone intelligenti, molto volitive, spesso di un certo grado culturale e di successo sociale. Quello che li caratterizza dal punto di vista di struttura della personalità è la durezza e la severità che non lascia spazio agli altri: sono persone molto rigide ed autocentranti. Sono soggetti difficili dal punto di vista di relazione affettiva: sono spesso poco appagati di come il mondo risponde loro nella collocazione affettiva.

Attorno ai 35-40 anni si trovano ad essere portatori di un’invenzione (es. macchina del moto perpetuo) che coinvolge anche un numero elevato di persone e di consensi pubblici. Ad un certo punto questo consenso viene meno ed il soggetto si convince che questo fenomeno sia dovuto al fatto che "gli vogliono portare via il brevetto" ed incomincia a querelare e denunciare tutti.

Nei soggetti femminili è piuttosto imperniato sull’aspetto sessuale: "... io sono l’amante di Re Baldovino ... ma non bisogna farlo sapere in giro."

Consiglio: non entrare mai in una logica paranoica e paranoide (neanche quella dei colleghi).

La parafrenia è una patologia assai discussa e denominata anche psicosi delirante cronica: è una malattia non infrequente che si sviluppa nelle persone nell’età matura, che vivono da sole ma anche in coppie che vivono isolate. Queste persone si sentono oggetto di azioni persecutorie: es. "il vicino sbatte il tappeto sul balcone proprio quando mangio o qualcuno mi fa i dispetti nella cassetta della posta". Alla lunga questo insieme delirante diventa più marcato che trasforma i dispetti dei vicini in azioni pericolose: es. "il vicino usa il gas per avvelenarmi o mette una polvere per farmi venire una malattia".

All’osservazione psichiatrica arriva in quanto il soggetto coinvolge anche la polizia per verificare l’ennesimo avvelenamento da parte del vicino.

I parafrenici non sono persone curabili; non è infrequente il suicidio come risposta estrema a queste persecuzioni anche nel caso di coppie che sviluppano questa patologia.

 

 
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