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Le depressioni PDF Stampa E-mail
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On the Thresold of Eternity di Vincent Van Gogh. Opera considerata simbolo della depressione sofferta dall'artista.

Sotto questo termine sono comprese varie accezioni:

  • La sindrome depressiva

  • La malattia depressiva

  • Il sintomo depressivo 

 

Per sindrome depressiva si intende quel quadro clinico di cui non è riconoscibile un’origine specifica, la malattia depressiva è suddivisibile in depressione nevrotica (o reattiva), endogena (o melanconica) mentre  ilsintomo depressivo invece, indica una componente legata ad un’altra malattia fisica o psichica (es. tumore).

 Psicologia della depressione

Ogni individuo proietta su di un altro parte di sé stesso, dalle qualità ai difetti sotto forma di energia intesa nel senso libidico del termine. Se costui muore, o viene a mancare (es. rottura di un fidanzamento), l’individuo che ha investito parte di sé può cadere in depressione; ciò è dovuto al fatto che non vi è più la possibilità (almeno momentaneamente) per la coscienza di vivere questa esperienza oppure alla trasformazione dell’energia libidica che proiettava sull’altro nelle varie forme: amore, stima, comprensione, ecc.

Questa energia non è facilmente trasferibile verso altre persone e solitamente si trascorre un periodo di sospeso energetico per reintegrare questa proiezione: questo periodo transitorio per la maggior parte degli individui è identificabile come esperienza depressiva.

Il fatto che ad uno stesso evento, elementi diversi reagiscono in modo del tutto differente, dipende dalla relazione tra ostacolo e capacità di superarlo: sul divario tra ostacolo e capacità, si misurano i vari tipi di depressione.

L’affettività è una struttura della personalità che permette di ascoltare gli elementi interni che costruiscono delle scale che corrispondono al tono dell’umore. L’affettività è quindi una struttura di mediazione tra l’Io ed il mondo interno.

È basilare non impedire ai pazienti depressi di toccare il fondo; ciò significherebbe di negare la ricerca soggettiva nella propria struttura. A livello etico ci si deve porre alcune domande: “Quanto e quando il dolore deve far parte della vita legittima di un individuo? È patologico il dolore o è patologico il modo di vivere il dolore?”.

Vi sono dei binomi ricorrenti: sofferenza uguale patologia, morte uguale estrema sofferenza, depressione uguale modo patologico di vivere il dolore; vi è indubbiamente in questa società la negazione della sofferenza.

Clinica

La clinica comprende due grandi classificazioni:

  • depressioni melanconiche (letteralmente: bile nera) o depressioni endogene o depressioni psicotiche
  • depressioni nevrotiche nelle quali rientrano anche le depressioni reattive

Melanconia

È una malattia molto complicata ed è parte di una malattia più complessa che è definita come psicosi ciclica nella quale compaiono episodi melanconici ed episodi maniacali (statisticamente si riscontra una maggioranza di episodi depressivi ed in minoranza episodi maniacali). In alcuni casi si hanno solo depressioni endogene ma comunque sono egualmente chiamate psicosi cicliche in quanto è applicata la medesima teoria clinica. La melanconia colpisce una fascia d’età (alcuni affermano in modo particolare le donne) solitamente superiore ai trent’anni. Si riscontra una riduzione degli interessi sociali e poi relazionali cui; seguirà un progressivo rallentamento con una sensazione di mancanza di motivazioni e conseguente autosvalutazione. Quando anche le funzioni elementari presentano anch’esse difficoltà, il soggetto arriva all’osservazione psichiatrica.

Osservazione psichiatrica

  • il paziente è accompagnato da qualcuno (solitamente un familiare)
  • è fisicamente trascurato (anche nell’abbigliamento)
  • se il soggetto è una donna è ricorrente la mancanza di trucco e con una capigliatura trascurata
  • mimica e gestualità sono ridotti (lenti e rallentati)
  • facies (latino: faccia, volto, viso, aspetto) fissa
  • attenzione scarsa, poco presente al dialogo (è immerso nei suoi pensieri)
  • memoria recente ridotta (impressione che non gli importa niente)
  • eloquio lento, difficoltoso e non spontaneo
  • turbe della forma: rallentamento dell’ideazione
  • turbe del contenuto: tipiche legate ad una mancanza di stima della propria persona (può andare da un contenuto ipocritico ad un contenuto addirittura delirante); aspetto egocentrico (raro) con contenuti legati al disfacimento corporale e alla putrescenza
  • affettività: è l’area specificatamente patologica; si nota una diminuzione degli investimenti esterni ed il mondo emozionale è rivolto all’interno
  • sfera istintiva: (che comprende due livelli, il primo legato alla conservazione della specie e l’altro all’autoconservazione) l’attività sessuale spesso scompare e possono verificarsi profonde alterazioni legate all’autoconservazione (suicidio)
  • andamento nictemerale: più pesante al mattino, più lieve alla sera; il paziente si sveglia molto presto in preda ad una grande angoscia

Semeiotica della suicidalità

Rappresenta l’esito dell’istinto di sopravvivenza, frequente nella depressione melanconica. Simbolicamente rappresenta il bisogno di uscire da una situazione insostenibile, di effettuare un cambiamento radicale anche se ciò significa la morte. Il significato simbolico è però travisato.

Valutazione del rischio:

  • familiarità (può essere culturale ad esempio in Giappone esiste il harakiri [letteralmente taglio del ventre])
  • suicidio altrui come modello
  • pregressi tentamen (vedere l’anamnesi personale): anche tentativi di suicidio dimostrativi sono una porta al mondo suicidale
  • mancanza di progetti (proiezione nel futuro)
  • mancanza o rottura di legami affettivi
  • congedi e addii: lettere, testamenti, regali, ecc.
  • immagini di morte
  • preparativi: visita dei luoghi del possibile suicidio, acquisti del materiale necessario, ecc.

È importante fare, come infermieri e non solo, i conti con il proprio concetto di suicidio: se legittimiamo il suicidio prima o poi questo messaggio passerà al paziente o se temiamo questo evento il paziente non ne parlerà mai. Bisogna domandare sul suicidio con le stesse modalità di altre cose, in modo neutro: “Cosa ha mangiato? ... Ha dormito bene? ... Ha mai pensato di suicidarsi?”

Gli interventi sono rivolti alla sorveglianza, alla contenzione, alla terapia farmacologica antidepressiva ed alla discussione sulla tematica suicidale senza trasmettere angoscia ed ad una presa a carico dell’équipe.

Quadro clinico

La vita emotiva del depresso porta ad una globale riduzione degli investimenti esterni (interazioni); i sentimenti sono alterati, non vi è più una distinzione dei sentimenti come se la corrente affettiva prendesse la via (unica) della disperazione. Grande dolore acuto e duraturo; il mondo emozionale è rivolto completamente all’interno: un depresso non è più in grado di arrabbiarsi ad esempio.

Per quanto riguarda il motorio si verifica un rallentamento soprattutto mimico (diagnosi differenziale con il Parkinson) e si muove con malavoglia. È raro lo stupore melanconico (diagnosi differenziale con lo stupore catatonico o catalessia) dove il soggetto non mangia, non beve, è incontinente con possibile immobilizzazione viscerale la cui terapia indicata è l’elettroshock di cui non si ha l’oggettivo funzionamento terapeutico ma risulta molte volte efficace.

La depressione agitata è particolare dove il paziente anziché essere depresso è agitato. È rara e riscontrabile in pazienti anziani e presenta una difficoltà di identificazione in quanto è una reazione paradossale. L’agitazione psicomotoria comporta difficoltà di intervento in quanto il soggetto ha l’energia per un possibile suicidio a differenza del paziente melanconico.

Diagnosi

La diagnosi differenziale tra depressione melanconica e depressione nevrotica è basilare e sarà indicata in seguito.

Prognosi

[melanconica]: è favorevole e presenta un ciclo dell’ordine dei 2-3 mesi e fino ad un massimo di sei mesi indipendentemente dall’intervento terapeutico che comunque può abbreviare i tempi di guarigione.

Terapia

[melanconica]: la terapia farmacologica è sempre necessaria ed interessa due elementi fondamentali: gli antidepressivi e i neurolettici. I primi, solo alcuni per essere più precisi, necessitano di almeno di 2-3 settimane per avere un’efficacia a livello dell’umore mentre a livello fisico i tempi sono più ridotti, il che non deve trarre in equivoco i terapeuti; è quindi indispensabile per evitare che il paziente abbia l’energia fisica per realizzare un eventuale suicidio, una terapia sedativa ad opera di neurolettici (ad esempio Melleril ®, Nozinan ®, Truxal ®).

Gli antidepressivi triciclici (adrenergici), così denominati per la loro forma spaziale a tre cicli appunto, come il Tofranil ® (cloridrato d’imipramina), Anafranil ® (clorimipramina idrocloridrica) agiscono come inibitori della cattura della noradrenalina e della serotonina, e necessitano circa due settimane per avere un’efficacia terapeutica sul tono dell’umore; gli effetti collaterali di questi farmaci sono i seguenti: secchezza delle fauci, difficoltà nella minzione e cardiotossicità a livello della conduzione. Il Ludiomil ® (maprotilina idrocloridrica) è invece molto più efficace con pochi effetti collaterali (ad esempio non dà disturbi alla minzione per cui è usato nei pazienti anziani maschi) ma necessita di almeno tre settimane per avere un’efficacia terapeutica.

Farmaci come il Surmontil ® (trimipramina) hanno una doppia azione sia sul piano antidepressivo che come neurolettici e si somministrano quando il rischio suicidale è basso; questo farmaco deriva dalla levomepromazina (Nozinan ®) e dall’imipramina (Tofranil ®).

Gli anti-MAO, o I-MAO, inibitori della mono amino ossidasi, (Aurorix ®) sono poco usati perché necessitano una cura particolare nella somministrazione con le sostanze anche alimentari (non assumere formaggi ed alcol ad esempio) per evitare particolari effetti: se in associazione con altri antidepressivi possono insorgere gravi crisi ipertensive (PA superiore ai 350 Torr); nel caso di sostituzione delle terapie farmacologiche antidepressive anti-MAO con triciclici è indispensabile effettuare alcuni giorni di sospensione tra un trattamento e l’altro.

I sali di litio (Lithiofor ®, Quilonorm ®, Priadel ®) sono utilizzati soprattutto come terapia di mantenimento post depressiva o come profilassi; la dose terapeutica e la dose tossica presentano delle differenze minime per cui è necessario monitorare con esami ematici il corretto dosaggio (finestra terapeutica 0,6 - 0,8 mmol). Gli effetti collaterali al di là della controindicazione negli stati gravidici comprende: nefropatie, problemi alla tiroide e problematiche a livello cardiaco.  Spesso le persone che assumono litio non hanno una vita onirica valida. (NdR: esperienze professionali personali mi hanno portato a giudicare questa farmacoterapia molto negativamente)

L’elettroshock al di là dell’aspetto demonizzato con il quale si vuole dipingere nell’ambito psichiatrico risulta molto efficace.

Crisi di mania

Altro evento polare della crisi depressiva è la crisi di mania. Fenomeno più raro della crisi di melanconia; vi si accede in modo rapido con prodromi di alcuni giorni e raramente di settimane denominati fasi ipomaniacali. Vi è un discreto eccitamento psicomotorio: insonnia, inappetenza, eccitazione motoria, iperattività lavorativa, interessi molteplici, logorrea sino alla crisi vera e propria.

All’osservazione psichiatrica si può riscontrare:

  • il paziente si siede dalla parte del medico criticando ad esempio il disordine
  • è sguaiato nelle espressioni e dà del tu molto facilmente
  • lo stato affettivo è inadeguato
  • vi sono manifestazioni molto intense
  • l’attenzione è viva ma molto labile (non è capace di concentrarsi)
  • l’orientamento spazio-temporale è conservato
  • l’orientamento sulla persona è conservato a meno che non vi sia delirio
  • l’abbigliamento può essere stravagante e/o comunque inadeguato rispetto alla stagione
  • non si cura della propria persona per mancanza di tempo (deve fare altre cose)
  • i contenuti ideativi sono molto intensi con mancanza di nessi associativi
  • vi è un’incoerenza globale dovuta all’accelerazione
  • il linguaggio è incapace di esprimere l’ideazione (fuga delle idee)
  • [raro] il fluire del pensiero è talmente veloce che può sussistere una paralisi
  • i contenuti ideativi hanno a che fare con un’ipervalutazione di sé: il paziente si sente enormemente ricco e potente al punto di creare problemi di carattere legale-economico come ad esempio acquisti di cose carissime
  • l’affettività è molto disturbata: il paziente si sente onnipotente (non mangia e non beve) correndo grossi rischi dal punto di vista di autoconservazione (es. fermare il treno con una mano)
  • la conservazione della specie nell’ambito della sessualità è molto abbassata a causa dell’iperattività (il paziente si vuole sposare con tutte e cambia l'ipotetico referente sessuale molto rapidamente)
  • critica e giudizio assenti
  • disforia
  • reazioni aggressive immediate ma senza avere un’organizzazione vera e propria

 
L’andamento delle crisi di mania va da alcuni giorni ad un massimo di due o tre settimane. I medicamenti possono ridurre il tempo della crisi ma non annullarli. Il ricovero è d’obbligo ma il contenimento è difficile; non esiste alcun schema psicologico da poter applicare.

Dal punto di vista di intervento farmacologico l’aloperidolo (Haldol ®) è il farmaco d’elezione anche se è ricorrente l'uso del Zuclopenthixolo (Clopixol ®).

Depressioni nevrotiche o reattive

Malattia di grande diffusione, mal conosciuta e mal curata, con grande sofferenza all’entourage che circonda il soggetto. Non è una malattia fasica: inizia ad una certa età con modalità diverse ed incide sulla qualità della vita del paziente.

All’osservazione psichiatrica si può notare:

  • il paziente è già stato dal medico di base ed è stato curato con modalità diverse
  • il paziente è volontario all’ammissione
  • l’atteggiamento è adeguato
  • è curato nella persona
  • ha buone capacità di descrizione della malattia a volte con uso di termini strani o incorretti: “... ho l’esaurimento!”
  • presenta crisi in vari settori: familiare, professionale, ecc.
  • non vi sono turbe dell’attenzione
  • la memoria è ben conservata
  • ha buone capacità di concentrazione
  • l’orientamento è conservato nei tre domini
  • è lucido
  • i contenuti del pensiero riguardano la sfera di sofferenza: vi sono problematiche relazionali; se donna, soprattutto nell’ambito familiare, nel rapporto con i figli, il marito e con le amicizie, attribuendo ad altro o ad altri il motivo della sofferenza; se uomo, le difficoltà sono di ordine relazionale nell’ambito familiare ma anche professionale: c’è qualcuno che gli impedisce il successo nell’ambito lavorativo
  • l’affettività è molto turbata: come prima notazione è la presenza di uno stato d’ansia
  • il mondo degli istinti è perturbato: il paziente ha un atteggiamento negativo rispetto alla vita istintiva; si registra una serie di atti mancati (non paga le bollette, piccoli incidenti automobilistici e casalinghi, disattenzioni varie) con una capacità critica nei confronti di questi episodi
  • tematica suicidale
  • sfera istintiva disturbata: relazioni di coppia difficoltosa soprattutto nella donna con turbe del desiderio ma non necessariamente uno spegnimento
  • la sfera emotiva presenta una difficile gestione delle emozioni che sono contraddittorie ed ambigue e che creano disagio nelle persone che lo circondano
  • i sentimenti tendono ad appiattirsi: malumore, disagio con un sentimento crepuscolare
  • critica e giudizio se non vi sono contenuti deliranti sono presenti
  • a livello psicomotorio non vi sono segni evidenti, a volte il paziente è irrequieto a causa dello stato d’ansia
  • la malattia non ha andamento tipico né a livello giornaliero né stagionale: solo il sonno ha problematiche soprattutto nell’addormentamento che sopraggiunge solitamente all’alba con conseguente astenia giornaliera
  •  
  • Lutto patologico
  • Relazione nevrotico - conflittuale; quando uno dei due partner muore la persona che rimane è ben lungi dall’essere felice per la perdita ma si fa carico delle cause della scomparsa in quanto non può ammettere a sé stesso di averne inconsciamente desiderato la morte.

Diagnosi differenziale

Melanconia

Depressione nevrotica

il melanconico è portato da altri in ospedale

il nevrotico è volontario

a livello anamnestico il melanconico ha avuto crisi in periodi ben definiti

il nevrotico è sempre stato male

la presenza fisica del melanconico è trasandata

il nevrotico è ben curato

al colloquio il melanconico è rallentato

il nevrotico al colloquio va piuttosto contenuto

i contenuti ideativi del melanconico sono rallentati ed autocentrati a livello di disistima e possono avere spunti delirante

i contenuti ideativi del nevrotico sono riferiti sull’ambiente che lo circonda ma non hanno contenuto delirante

l’affettività presenta livelli di sofferenza con gravità ed intensità diverse

il melanconico non presenta una sindrome ansiosa

il soggetto nevrotico presenta una sindrome ansiosa

il soggetto melanconico presenta un andamento circadiano

il soggetto nevrotico ha un andamento costante per quanto riguarda la malattia

i disturbi del sonno sono diversi tra il soggetto melanconico e quello che presenta una depressione nevrotica

Considerazioni

melanconia: il medico si assume in primis le responsabilità delle azioni da intraprendere (azione sostitutiva): l’intervento farmacologico è imperativo al fine di impedire l’evolversi del contenuto autodistruttivo

depressione nevrotica: i curanti devono indicare con chiarezza che le cause dello stato è il soggetto stesso ad averle create e non ci sono né medici né chiromanti in grado di risolvere il suo problema. Una volta che il paziente accetta questo stato di cose si può accompagnare verso un percorso sicuramente in salita ma efficace dal punto di vista terapeutico in alternativa ad autocure solitamente di tipo medicamentoso efficaci per il paziente solo in apparenza ed avallate troppo spesso dal medico di base.

 

 
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