EDUCAWEB: spazio virtuale di incontro sociosanitario ed educativo

sabato 19 agosto 2017

Home arrow Tutti i contenuti arrow La gestione della dieta nei disordini della deglutizione
sabato 19 agosto 2017
Home
Notizie
LINKS
Mappa del sito
Tutti i contenuti
Cerca
Licenza Joomla
Psichiatria
Educativo
Guest Book
Download Files
Calendario e Appuntamenti
Libri e pubblicazioni
Meteo
NEWS Salute
Disclaimer medico




by Zippy
Advertising - Pubblicità
La gestione della dieta nei disordini della deglutizione PDF Stampa E-mail
Scritto da Administrator   

Estratto da: Dysphagia 6: 129-134 (1991) di Ann W. Martin, M. S., CCC-SLP, M.S., Nutrition

 
Traduzione a cura di: Dr. Walter D’Auria
Adattamento a cura di Fabio Peloso

 Premessa

DeglutizioneDue importanti argomenti nella gestione dietetica del paziente disfagico sono garantire sicurezza e mantenere adeguatezza nella nutrizione orale. Il paziente disfagico richiede modifiche della dieta ospedaliera standard. La cucina o il personale infermieristico devono allontanare dal vassoio standard cibi solidi e liquidi che causano difficoltà di deglutizione. L’addestramento del personale di cucina ed infermieristico ad eliminare certi cibi è una attività che richiede tempo, E’ altrettanto pericoloso se certi cibi sono serviti al paziente disfagico per errore o mancanza di conoscenza. In aggiunta, quando il cibo è allontanato dai vassoi vi è anche il rischio di nutrizione inadeguata.

Questo studio propone un piano dietetico a quattro livelli per pazienti che hanno difficoltà nella deglutizione di liquidi e solidi. Tali diete portano gradualmente il paziente al trattamento di implementazione della funzione deglutitoria. Le diete proposte fanno risparmiare tempo al personale di cucina ed infermieristico, riducono nei pazienti i rischi di aspirazione, servono come modello per i famigliari al momento della preparazione alle dimissioni. Le raccomandazioni dietetiche si basano sulle raccomandazioni della ADA American Dietetic Association.

La disfagia, o difficoltà nella deglutizione, è un problema medico complesso. Capita a tutte le età e per molti motivi medici o chirurgici. Problemi di deglutizione possono accompagnare il cancro orale, i tumori della gola, ictus, trauma cranico o altri problemi neurologici.

Approssimativamente il 12-13%dei pazienti ospedalizzati sono disfagici (1). Molti cibi del menu ospedaliero standard sono pericolosi per questi pazienti. Un piano dietetico standard per i disfagici dovrebbe essere adottato in ogni ospedale.

Due importanti argomenti nella gestione dietetica del paziente disfagico sono: mantenere una adeguata nutrizione e offrire sicurezza nella nutrizione orale. L’ultimo obiettivo è addestrare il paziente alla scelta dei cibi appropriati e usare le tecniche raccomandate di nutrizione (2).

Le diete standard ospedaliere contengono liquidi; i pazienti disfagici richiedono modifiche di tali diete. Il personale di cucina ed infermieristico deve rimuovere dal vassoio standard cibi solidi e liquidi che pongono rischi nella deglutizione. Per esempio, liquidi cosiddetti ‘sottili’, come acqua, succhi e caffè, sono spesso molto difficili da deglutire. Alcuni pazienti hanno difficoltà a manipolare e deglutire anche liquidi di consistenza come quella più pesante di frappé e nettari.

Altri pazienti possono avere problemi con cibi che sono secchi, da masticarsi a lungo, croccanti o filamentosi.

La conoscenza di quali cibi rimuovere dai vassoi richiede un addestramento approfondito di personale di cucina e infermieristico, condotto da logopediste e dietiste. L’addestramento, a causa delle caratteristiche individuali della disfagia, deve essere ripetuto frequentemente. La rimozione del cibo dai vassoio pone altri diversi problemi. E’ una attività che assorbe tempo, sia a chi deve essere addestrato, che a chi addestra, ed è pericoloso per i pazienti se vi sono errori.

Gli errori possono accadere quando il personale di cucina non sa che cibo somministrare o quando il personale infermieristico non sa che cibo togliere dal vassoio.

Vi è anche il rischio di inadeguatezza dell’apporto di nutrienti perché il pasto non segue le linee guida della nutrizione.

Questo studio discuterà le modifiche della dieta per i pazienti disfagici e raccomanderà un piano dietetico per pazienti che hanno difficoltà a deglutire solidi e liquidi. Non discuterà le cause, le tecniche di gestione non dietetiche, l’anatomia, o la fisiologia nel dettaglio, ad eccezione del fornire una base di comprensione della gestione dietetica del problema.

Background

La disfagia è diagnosticata e trattata da un gruppo multidisciplinare che comprende un radiologo, una logopedista (o una terapista dell’occupazione), una dietista e un infermiere. La logopedista ed il radiologo lavorano insieme per diagnosticare la localizzazione e la motivazione del problema utilizzando la tecnica della video fluoro grafia. I1 trattamento può focalizzarsi sul miglioramento della fase motoria della deglutizione, reinsegnare al paziente diversi modi di nutrizione, pianificare la dieta, stimando i livelli di assunzione di nutrienti ed i carichi calorici e fornendo i mezzi alternativi di supporto nutrizionale.

Alcuni sintomi di disfagia possono essere visti o sentiti e sono normalmente riconosciuti dal personale infermieristico. i sintomi possono manifestarsi in ogni momento della deglutizione. Nella fase preparatoria orale, i sintomi possono includere l’emissione di bava, la difficoltà a bere da una tazza, l’incapacità di masticare, o la mancata accettazione di cibo di una certa consistenza. Nella fase orale i sintomi possono includere la permanenza nella cavità orale o l’insaccarnento di cibo. Nel1a fase faringea, tra i sintomi troviamo la falsa via, la congestione, la tosse, il respiro udibile, la voce gorgogliante o rauca. Nella fase esofagea, i sintomi possono includere vomito, reflusso o dolore.

Ogni paziente richiede un trattamento individuale, dipendente dalla ragione anatomica e fisiologica della disfagia. I1 trattamento può focalizzare sul modo di mangiare, sulla postura, sulle tecniche motorie orali, o sugli strumenti di adattamento. L’attenzione può anche essere diretta verso l’interazione nutriente-farmaco, che può interferire con il trattamento del disturbo. I pazienti che sono impossibilitati a mantenere un’adeguata nutrizione orale, possono essere intubati mentre sono sottoposti a trattamento per migliorare la deglutizione.

Revisione della letteratura.

Diverse indicazioni emergono dalla letteratura a proposito di gestione dietetica della disfagia. Questo può includere il sapore del cibo, la temperatura, la consistenza e il potenziale di stimolazione della produzione di muco.

Sapore

I sapori forti, come il dolce, piccante, acerbo o salato, possono stimolare la salivazione, la deglutizione o la masticazione (4-6). I sapori blandi dovrebbero essere evitati (7).

Temperatura

I cibi dovrebbero essere serviti a temperatura calda o fredda, piuttosto che tiepidi o a temperatura ambiente, per ottenere la stimolazione della risposta deglutitoria (3,8-10). Raccomandazioni specifiche per i cibi freddi includono pezzettini di ghiaccio, ghiaccioli e gelati, se tollerati, per fornire stimolazioni sensorie. Eccezioni possono essere fatte per pazienti con diminuita sensibilità orale. Per questi pazienti, i cibi dovrebbero essere serviti tiepidi o a temperatura ambiente, per evitare scottature o paralisi delle strutture orali.

Struttura

I liquidi dovrebbero essere densi; i cibi sotto forma di bolo sono più facili da inghiottire (5).

I pazienti dovrebbero evitare cibi friabili o che si dividono in più parti in bocca (11, 12). La densità e la struttura sono importanti. Molte ricerche concordano che le gelatine scivolano facilmente, tuttavia la salsa di mele può comportare difficoltà per alcuni pazienti, poiché non mantiene coeso il bolo in bocca (6-8, 10, 12). Cibi come la frutta in scatola, la crema, le gelatine e i pezzetti di ghiaccio possono essere più facili da gestire per alcuni pazienti. La scelta di questi cibi è una decisione individuale basata sulle capacità del paziente.

Consistenza

Facile da masticare non significa facile da deglutire (11). Una dieta per disfagia può avanzare da cibi più restrittivi a cibi minimamente restrittivi (13).I semisolidi come le pesche sciroppate, la farina d’avena, e la frutta frullata addensata sono facili da deglutire, poiché mantengono la loro struttura in bocca e stimolano la deglutizione. I liquidi sono normalmente più difficili da deglutire che i solidi, poiché non forniscono un così forte stimolo come il cibo solido. L’acqua è normalmente la più difficile da gestire, poiché non ha gusto né consistenza. L’acqua è difficile da controllare: scivola negli angoli e poi attraverso la gola (4, 9).

I liquidi, sia salse sia succhi, possono essere utilizzati per mescolare i cibi secchi (7).

Tutti i ricercatori concordano che liquidi e solidi dovrebbero essere presentati separatamente. Non si dovrebbe mai usare un liquido per “lavare giù il bolo” (11). Due diverse consistenze possono confondere gli stimoli sensoriali.

La produzione di muco

I problemi di eccessiva ed inadeguata produzione di saliva dovrebbero essere affrontati. Gli anziani, ad esempio, mostrano una diminuita produzione salivare (7). Tutti i ricercatori concordano che i prodotti del latte tendono a formare un eccesso di muco che può creare difficoltà a deglutire. 11 cioccolato può stimolare le secrezioni in alcuni pazienti (5). Il brodo ed i succhi di carne, tuttavia, possono ridurre le secrezioni di muco (6, 9, 14). Wellnetz (9) proponeva di aggiungere yogurt, formaggio e giuncata [formaggio fresco molle] al pasto se i derivati del latte aumentano le secrezioni.

Una dieta per disfagici deve usare cibi che stimolino la deglutizione e minimizzino l’accumulo di muco attorno alla laringe. La disfagia può portare a malnutrizione e disidratazione, e nelle situazioni più gravi, può causare tosse, aspirazione e ostruzione delle vie respiratorie (7). Quindi, è imperativo convivere con i pericoli della disfagia attraverso la gestione dietetica una volta che sono state istituite le altre tecniche terapeutiche.

I manuali di dietetica clinica stanno cominciando ad introdurre raccomandazioni per la gestione dietetica della disfagia, ma non sono ancora state pubblicate specifiche raccomandazioni dietetiche

(15, 16). Alcuni ospedali negli USA hanno adottato diete per il paziente disfagico, ma queste non sono standardizzate (17, 20).

Conclusioni

Le diete standard ospedaliere non sono indirizzate al paziente disfagico. Tutti gli autori riportano che ci sono più o meno difficoltà per il paziente disfagico, a dipendenza dalle cause di disfagia. Le diete dovrebbero essere standardizzate e questo comporterebbe un risparmio di tempo sia per la cucina che per il personale infermieristico e fornendo allo staff più tempo per focalizzarsi su tecniche e programmi di nutrizione individuali. Le diete migliorerebbero anche la nutrizione del paziente, riducendo i rischi di aspirazione, e sarebbero didattiche per pazienti e loro famigliari.

La diagnosi e il trattamento della disfagia, formano una area relativamente nuova della medicina. Le necessità del paziente disfagico variano largamente. L’auto nutrizione è un’importante aspetto della cura di sé (6). L’ansia del cibarsi e la paura di soffocare, specialmente in pubblico, possono essere umilianti. La nutrizione indipendente ha un considerevole impatto sulla propria autostima (12). Se un paziente guadagna confidenza nel mangiare determinati cibi, migliora l’autostima, così come lo stato di salute.

Si dovrebbe scrivere una dieta standardizzata per la disfagia, entro cui poter fare aggiustamenti individuali, la cui evoluzione porterebbe ad una maggiore sicurezza e soddisfazione del paziente. Questionari potrebbero essere consegnati a pazienti e famigliari.

Proposta di piano dietetico

E’ stato proposto un piano dietetico a quattro livelli (vedere dieta I, II, III e IV in appendice).

Tali diete sono graduali per i pazienti sottoposti al trattamento per aumentare e ripristinare la funzione deglutitoria. Le diete proposte fanno risparmiare tempo in cucina e al personale curante, riducono il rischio di aspirazione, e servono come linee guida per i famigliari, quando si preparano per le dimissioni del paziente e pianificano la nutrizione domiciliare.

Il piano dietetico è basato sulle raccomandazioni della American Dietetic Association (15, 21). I parametri includono il razionale, la descrizione, l’adeguatezza nutrizionale e i gruppi di cibi.

Il piano proposto in quattro livelli è facile da seguire per pazienti e famigliari, e prevede il logico passaggio attraverso i diversi livelli, i cambiamenti di livello in questo piano sono basati sulla abilità del paziente a gestire liquidi, la sua capacità a deglutire liquidi leggeri, come l’acqua, capacità di deglutire cibi masticabili, capacità di gestire aumenti di consistenza e quantità di cibo. Il gruppo di lavoro che si prende carico del paziente disfagico determinerà i criteri per la progressione del paziente al livello successivo.

Modifiche

Il latte e i prodotti lattari forniscono valori nutrizionali sostanziali in queste diete. Tuttavia, se il paziente segue una dieta a basso contenuto di grassi o di colesterolo, o se i derivati del latte producono un eccesso di muco, tali cibi dovrebbero essere limitati (15).

Altri aggiustamenti dovrebbero essere apportati sulla base di altri regimi dietetici (diabete, basso tenore di sodio, interazioni farmaco-nutrienti ecc.). Dovrebbero essere considerati anche le tolleranze ed i gusti personali.

Preparazione

La tecnica di preparazione in purè è raccomandata per i cibi del I e Il livello. Ci sono motivazioni fisiologiche e psicologiche per questa preparazione.

La finalità è quella di modificare solo la consistenza (23). Quando possibile, il cibo dovrebbe essere visivamente e nutrizionalmente allettante.

Appendice

Dieta di I livello

Razionale

Creata per pazienti che stanno appena cominciando a mangiare per bocca o che hanno le massime restrizioni, dovute alla disfagia e non possono deglutire cibi masticabili e liquidi senza rischi.

I cibi che sono appiccicosi o richiedono la formazione del bolo o una manipolazione controllata in bocca (formaggi fusi, burro di arachidi [N.d.R. si tratta di un testo americano]) sono proibiti. Questa dieta è non irritante dal punto di vista meccanico e a basso contenuto di fibre (24). E’ basata sulla modifica di cibi passati, con l’eccezione che tutti i liquidi sono eliminati o addensati (15, 24, 25).

La dieta consiste di cibi a consistenza semiliquida, omogenei e densi e possono essere adatti per persone con capacità preparatoria orale molto ridotta, labbra e controllo della lingua compromessi, ritardato funzionamento del riflesso di deglutizione, ipersensibilità orale, ridotta peristalsi faringea, e/o disfunzione cricofaringea[1].

Descrizione:

Si enfatizzano le consistenze dense ed omogenee. Nessuna consistenza ruvida, no a noci, frutti crudi, o verdura cruda. I farmaci liquidi o spezzettati possono essere mescolati con la frutta trasformata in purea. Non è permessa acqua; tutti i liquidi devono essere addensati con un addensante commerciale.

Adeguatezza nutrizionale:

Questa dieta non rispetta le RDA[2] (26).Si raccomanda nutrizione enterale addizionale o una supplementazione di vitamine e minerali. Si dovrebbe pure monitorare l’assunzione di liquidi.


 

Gruppo cibi

Cibi permessi

Pane e cereali

Crema di grano, crema di riso

Uova

Uova in camicia

Prodotti del latte

Yogurt senza frutta; latte addensato

Verdura

Verdura frullata senza semi o bucce; succhi addensati

Grassi

Salse, margarina; salse e brodi addensati

Carne e sostituti

Frullata, tenera o in casseruola con aggiunta di salse o brodo

Zuppe

Frullate e filtrate; dense quanto serve

Dessert

Frappé, creme, budino, gelato, succhi di frutta

Bevande

Tutti i liquidi devono essere freddi e addensati, con un addensante commerciale; niente acqua.

 

Dieta di II livello

Razionale

Ideata per pazienti che possono tollerare una minima quantità di cibo facilmente masticabile ma non possono deglutire con sicurezza liquidi leggeri, come l’acqua. Questa dieta è basata su passati e (pureati) con l’aggiunta di alcuni sapori e varietà. (18). Piccole quantità di liquidi possono essere aggiunte per ottenere cibo di consistenza appropriata (15). Questa dieta è adatta a persone con abilità di preparazione orale moderatamente danneggiata, cavità orale edentula, peristalsi faringea diminuita, e/o disfunzione del muscolo cricofaringeo (18).

Descrizione

I liquidi sono addensati con addensanti commerciali solo quando serve. Il paziente può iniziare a bere bevande come succhi molto poco densi e prodotti del latte senza addensanti, se tollerati.

Nessun cibo ruvido, nessuna nocciolina, nessun frutto crudo o verdura cruda è permessa.

Adeguatezza nutrizionale

Dipendentemente da scelta individuali e quantità consumata, questa dieta è ideata per fornire un’adeguata quantità di nutrienti come indicato dalle RDA. Si raccomandano pasti più frequenti e l’apporto di liquidi deve essere controllato.

 

Gruppo cibi

Cibi permessi

Pane e cereali

Crema di grano, crema di riso, farina di avena, frittelle

Uova

In camicia, strapazzate

Prodotti del latte

Yogurt, giuncata (cottage cheese)

Frutta

Frutta passata senza buccia o semi; succo di mela, banane mature schiacciate, succhi addensati o nettari.

Verdura

Verdure passate, senza buccia né semi; patate bollite schiacciate; mashed winter squash, succhi addensati

Grassi

Salse, succhi, margarina, condimenti quanto tollerati

Carne e sostituti

Passati, carni tenere o in casseruola con salse o brodo di carne; maccheroni e formaggio se tollerati.

Zuppe

Creme passate o filtrate

Dessert

Frappé, creme, budini, gelati, succhi di frutta; evitare noccioline e caramelle.

Bevande

Succhi molto densi, nettari, e prodotti del latte se tollerati; tutti gli altri liquidi devono essere freddi e addensati con un addensante; niente acqua.

Varie

Sono tollerati gli sciroppi.

 

Dieta di III livello

Razionale

Dieta ideata per pazienti che possono avere difficoltà a masticare, manipolare e deglutire alcuni cibi. E’ basata su una dieta edentula o meccanicamente soft e consiste di cibi soffici, preparati senza frullare o passare (15, 18,24,25).

Può essere appropriata per persone che cominciano a masticare o con deficit medi della fase preparatoria orale.

Descrizione

Le consistenze sono soffici, senza bucce dure.

Non sono permessi noccioline, o cibi secchi, crudi e fibrosi.

La carne dovrebbe essere tritata o tagliata in piccoli pezzi.

I liquidi potrebbero essere utilizzati se tollerati.

Può essere richiesta la somministrazione di farmaci allo stato liquido o spezzati se solidi.

Adeguatezza nutrizionale

Dipendentemente da scelte individuali e dalla quantità consumata, questa dieta è ideata per fornire una adeguata quantità di nutrienti, come indicato dalle RDA.

 

Gruppo cibi

Cibi permessi

Pane e cereali

Solo farine soffici e cereali cotti nel latte freddi; cialde, frittelle, pasta; evitare Grape Nuts, granola, riso e crackers di grano integrale o crackers con semi

Uova

In camicia e strapazzate, insalata di uova

Prodotti del latte

Yogurt, giuncata (cottage cheese) ricotta e crema di formaggio

Frutta

Sono permessi frutti freschi o in scatola, senza semi né bucce ruvide o fibre, come mele sbucciate, salsa di mele, banane, ciliegie snocciolate

in scatola, albicocche in scatola, pesche o pere sbucciate o in scatola. Succhi e nettari.

Verdura

Verdure ben cotte o in scatola. Evitare spinaci, lattuga e piselli

Grassi

Salse, succhi, margarina, condimenti come tollerati

Carne e sostituti

A piccoli pezzi in salsa; insalate di carne; formaggio e maccheroni; sandwiches morbidi, cotti in casseruola con i cibi consentiti; burro di arachidi se tollerato

Zuppe

Di consistenza media se ben cotte, con piccoli pezzi

Dessert

Dolci morbidi; evitare noci e caramelle dure

Bevande

Succhi, nettari, derivati del latte se tollerati; bevande calde e acqua possono essere somministrate in piccole quantità (mezzo cucchiaio da te), addensare quanto necessario con addensanti commerciali.

Varie

Sciroppo, miele

 

Dieta di IV livello

Razionale

Ideata per pazienti che masticano cibi soffici e deglutiscono tutti i liquidi con sicurezza.

E’ basata su una dieta morbida e può essere adatta per persone che hanno deficit medi della fase preparatoria orale (15, 24).

il paziente può procedere dal livello TV a diete morbide o dieta ospedaliera standard.

Descrizione

Si usano consistenze morbide, che non richiedono macinatura o triturazione orali.

Niente noccioline; non sono permessi cibi crudi, friabili o fritti.

Tutti i liquidi e i farmaci sono usati se tollerati.

Adeguatezza nutrizionale

Dipendentemente da preferenze personali e quantità assunta, questi cibi sono designati a fornire una adeguata quantità di nutrienti, come raccomandato dalle RDA.

Gruppi di cibi Sono concessi solo questi

Pane e cereali Pane leggermente tostato e crackers, cereali a caldo o freddi nel latte, cialde, frittelle, riso; evitare cibi da sgranocchiare o

da masticare a lungo

Uova Tutte i tipi

Prodotti del latte Tutti i derivati di latte e i tipi di formaggi

Frutta In scatola, cotta e ben matura; succhi, nettari, frutta fresca sbucciata a pezzettini; frutta moderatamente secca se tollerata

Vegetali Verdura tenera e cotta

Grassi Tutti quelli tollerati

Carni e sostituti Carne in umido, polpettone, insalate di carne; ogni altro cibo di consistenza morbida; piccole quantità di burro di arachidi se

tollerato

Zuppe Tutte

Dessert Caramelle e dolci morbidi; evitare noccioline, caramelle dure, chewing gum e dolci da masticare o caramello.

Bevande Tutte le bevande

Varie Quanto altro tollerato; evitare patatine, popcorn, chewing gum.




Riferimenti bibliografici:

  1. Groher M., Bukatman R The prevalence of swallowing disorders in two teaching hospitals. Dysphagia 1.3-6, 1986
  2. Robbins J: Management of the dysphagic patient. Presented at the Reabilitation Inst. OfDetroit, August 1987.
  3. Logemann J: Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. San Diego: College Hill Press, 1983, pp 3, 147
  4. Hargrove R: Feeding the severely dysphagic patient. J Neurosurg Nursing 12 (2): 102-107, 1980
  5. Matthews L: Techniques for feeding the person with dysphagia. J Nutr Elderly 8 (1):59-64, 1988
  6. Silverman EH, Elfant IL: Dysphagia: an evaluation and treatment program for the adult. Am 3 Occup Ther 33(6): 3 82-392, 1979
  7. Loustau A, Lee KA: Dealing with the dangers of dysphagia. Nursing 15:47-50, 1985
  8. Dobie R: Rehabilitation ofswallowing disorders. Am Fam Physicia 17(5):84-95, 1978
  9. Wellnetz K: Maintainig adequate nutrition and hydration in the dysphagic ALS patient. Can Nurse 79(3):30-34, 1983
  10. Suitor C, Crowley MF: Nutrition Principles and Application in Health Promotion. Philadelphia. JB Lippincott, 1984, pp 385-386
  11. Larsen GL: Rehabilitation dysphagia: mechanica, paralytica, pseudobulbar. 3 Neurosurg Nursing (1): 14-17, 1976
  12. Power S: A nutritional challenge: the elderly patient with dysphagia. 3erontio 1(2): 12-13, 1986
  13. Hutchins B: Establishing a dysphagia family intervention program for head-injured patients. 3 Head Trauma Rehab 4(4):64-72, 1989
  14. Buckley 3, Addicks C, Maniglia 3: Feeding patients with dysphagia. Nursing Forum 15(1): 69-85, 1976
  15. American Dietetic Association: Manual of Clinical Dietetics, 1988
  16. Pemberton C, Moxness K, germanM, Nelson 3, Gastineau C: Mayo Clinic Diet Manual. Toronto: BC Decker, 1988, pp 55-57
  17. St. Lawrence Hospital Dysphagia Diet. Lansing, Ml, 1985
  18. Mary Free Bed Rehabilitation center Dysphagia Diet. Grand Rapids, MI, 1988
  19. South Miami Hospital Dysphagia Diet. Miami, Fl, 1988
  20. Chelsea Community Hospita Dysphagia Diet. Chelsea, MI, 1990
  21. American Dietetic Association: Handbook of clinical Dietetics. New haven, CT: Yale University Press, 1981
  22. Matthews L: Feeding the dysphagic elderly resident: a case study. J Nutr Elderly 8(2):59-64, 1988
  23. Schlager J:Reshaping the pureed diet. Indianapolis, IN: Menu Magic Foods, 1988
  24. Chelsea Community Hospital Diet Manual. Chelsea, Ml, 1988, pp23-31
  25. Grills Nj, Bosscher MV: Manual of Nutrition and Diet Therapy. New York: Macmillan, 1981, pp 87-98
  26. National research Council: Recommended Dietary Allowances. Washington, D.C.: National Academy Press, 1989, p 284

 
Visit: http://www.springerlink.com/content/t247m761472u6257/



[1] Nell'incoordinazione cricofaringea, il muscolo cricofaringeo (lo sfintere esofageo superiore) rimane chiuso o si apre in modo incoordinato.

[2] RDA e’ l’abbreviazione del termine Recommended Daily Allowance, la raccomandazione giornaliera

 
< Prec.   Pros. >
I testi e i materiali pubblicati, o comunque messi a disposizione su questo sito, sono utilizzabili dietro citazione della fonte, secondo la Licenza Creative Commons "Attribuzione - Non Commerciale - Condividi allo stesso modo" e salvi i diritti esclusivi spettanti a terzi ai sensi di legge. Chiunque lamenti violazioni di diritti esclusivi o altri abusi può chiederne la rimozione dal sito scrivendo al WEBMaster dalla sezione CONTATTI, indicandone la motivazione. Oppure mailto:educaweb(at)altervista (dot)org
qdroid
Covo dei Briganti, non è il solito agriturismo! - Si trova nella Tuscia, un angolo di Lazio tra la Toscana e l'Umbria. Puoi mangiare alla Cantina del Mago e rimarrai stupito!
Sostieni il sito!

Enter Amount:

Frase del giorno
PHOTOS
© 2017 EDUCAWEB: spazio virtuale di incontro sociosanitario ed educativo