Introduzione L'epilessia nell'antichità e nel medioevo era attribuita all'intervento di forze sovrannaturali, da cui il nome morbus sacer o demoniacus o deificus, oggi l'epilessia, che non è una malattia ma un quadro sintomatico, è distinta in primaria o funzionale, secondaria od organica, cui è da aggiungere l'epilessia psicomotoria o equivalente epilettico. Qualsiasi essere umano dotato di un cervello sano è in grado di presentare una crisi epilettica. Su cento persone che abbiano presentato una o più crisi epilettiche, 49 solamente soffrono d’epilessia. Di queste 49 solo il 15-25% presentano dei problemi d’ordine psichiatrico. Definizione: Una crisi epilettica è costituita da manifestazioni cliniche ed è accompagnata da una scarica elettroencefalica. Questa scarica è il funzionamento ipersincrono di una massa di neuroni corticali. La malattia è costituita da crisi ripetute, la ripetizione è il risultato di due fenomeni patologici distinti: La tendenza, cortico-sottocorticale del cervello a funzionare in modo unificato La disorganizzazione della complessità funzionale di una regione corticale, che giunge ad un funzionamento massiccio che può essere causata da un danno cerebrale. L'epilettico è un soggetto la cui organizzazione psichica utilizza la ripetizione delle crisi nel suo modo di funzionare come scarica pulsionale. Le cause congenite dell'epilessia Le cause dell'epilessia possono essere: Criptogeniche o ereditarie: questo tipo corrisponde alla malattia epilettica, si pensa che siano coinvolti meccanismi biochimici del metabolismo dell'acido gamma aminobutirrico. Traumatismi cerebrali neonatali: uno dei traumi cerebrali più frequenti sono quelli da parto, dovuti all'estrazione del bambino con il forcipe o con la ventosa, questi provocano degli stati epilettici. I traumatismi possono provocare focolai epilettogeni in seguito al tessuto cicatriziale sostitutivo nel punto del trauma. Traumi cerebrali: possono essere causati da contusioni cerebrali ad esempio dopo un incidente Infezioni batteriche: l'effetto si vede solo dopo molto tempo Tumori: il tessuto neoplastico può provocare delle compressioni all'interno della scatola cranica Ictus: soprattutto negli anziani Malattia di Alzheimer, ecc. CRISI Esistono tre tipi di crisi: 1. crisi di grande male: questa crisi avviene in modo brutale senza segni premonitori, il soggetto cade avanti, in stato di coma. Fase tonica: il corpo si contrae con uno spasmo tonico, il soggetto entra in apnea diventando cianotico. Gli arti superiori sono addotti e flessi nei loro segmenti, gli arti inferiori sono estesi e contratti, con i piedi in varismo e le dita flesse. Il volto diventa progressivamente cianotico, le pupille sono dilatate e tutti i riflessi oculari sono aboliti. Questa fase dura circa da 30-40 secondi. Fase clonica: la contrattura tetaniforme cede attraverso a una serie di decontrazioni ritmiche, che corrispondono alle convulsioni. In questa fase possiamo udire dei rumori respiratori, questi atti respiratori sono troppo superficiali per permettere all'ossigeno di arrivare ai polmoni. Questa fase dura circa da 20-30 secondi. Fase flaccida: in questa fase tutti i muscoli e gli sfinteri si rilassano, con possibili fenomeni di fuoriuscita sia di urina che dell’alvo, il respiro rumoroso a poco a poco si normalizza. Dopo questa fase il soggetto passa dallo stato di coma a uno stato di sonno profondo, al risveglio non ricorderà niente dell'accaduto, sarà di malumore, avrà dolori muscolari e ossei, potrà essere un po' confuso. Le aure Con il termine aura (dal latino soffio) si intende l'esperienza vissuta all'esordio dell'attacco. Queste esperienze sono, a carattere allucinatorio, di tipo olfattivo, gustativo, uditivo, cenestetico e sono tipiche delle lesioni epilettogene dell'area temporale. Complicanze nelle crisi di grande male: Il ripetersi della crisi, le cosiddette crisi subentranti, (2-3 volte il giorno) può produrre complicanze tali da portare alla morte del soggetto: sono ricorrenti gli arresti respiratori, le fratture ossee che avvengono solitamente nella fase clonica. Dal punto di vista medicamentoso l'intervento è sempre rivolto alla sedazione del soggetto con terapie come Valium ® (Diazepam) e Rivotril ® (Clonazepam). Stato di male epilettico È un'urgenza terapeutica, in quanto le crisi si susseguono una dietro l'altra: il soggetto non riesce ad uscire da una crisi che rientra subito in un'altra. In questi casi si esegue un intervento farmacologico con Valium ® e Rivotril ® in modo alternato. Questo tipo di crisi si instaura molte volte perché è stata cambiata in modo brusco la terapia, o perché la malattia è ad uno stato molto aggravato. 2. Crisi di piccolo male sono di due tipi: Assenze: hanno una durata da uno a 15 secondi, in questo caso si ha un'eclissi dello stato di coscienza, che si associa a qualche fenomeno muscolare appena accennato. Il soggetto si ferma se impegnato in qualche attività, tace se sta parlando. Il tono muscolare non si modifica o si modifica lievemente. Il respiro talvolta si sospende. Non si osservano convulsioni o disturbi del linguaggio, si può invece notare una sorta di brivido e qualche goccia di saliva che può uscire dalla bocca. La crisi si conclude bruscamente così come è iniziata ed il soggetto non ricorda niente dell'accaduto. In qualche varietà di assenza la sospensione della coscienza non è completa; il soggetto può continuare a svolgere delle azioni automatiche (camminare, gesti, ecolalie, ecc.). Crisi atoniche: forma più rara, il soggetto improvvisamente cade a terra, come se fosse morto, in uno stato di coma, la coscienza è assente, la muscolatura, a differenza della crisi di grande male è rilassata, con conseguente incontinenza sfinterica. Quando il soggetto esce dal coma entra in un sonno profondo: al suo risveglio non si ricorderà dell'accaduto, avrà dolori muscolari e ossei, e sarà di malumore. 3. crisi parziali o crisi jacksoniane: forma focale o parziale di epilessia in cui lo stimolo è circoscritto a singole aree cerebrali; cioè la scarica ipersincrona interessa solo una porzione del SNC. In questo caso lo stato di coscienza è conservato. Lo stato parziale si può estendere in modo omolaterale in un primo momento, poi in un secondo momento potrà interessare tutto il corpo ed arrivare in fine a una crisi di grande male. Lo stato di coscienza è proporzionale all'estensione del fenomeno neurologico. Gli equivalenti epilettici Si tratta di una serie di fatti molto importanti, sia per la frequenza sia per il significato. A livello di EEG corrispondono a crisi epilettiche la cui durata è di pochi minuti. La crisi è costituita da una destrutturazione della coscienza, quasi una particolare esperienza di depersonalizzazione in cui si riscontrano una serie di affettivi, sensoriali, motori, mnemonici a volte mescolati a uno svolgimento strano e fluttuante a volte isolati e sospesi nel tempo, ma capaci di combinarsi in una specie di scenario. Quando la sintomatologia si limita al fenomeno equivalente, l'espressione clinica consiste in disturbi comportamentali con eclissi della coscienza. Se l'episodio è molto breve si parla di assenza temporale. I disturbi comportamentali sono molto variabili, possono andare da una semplice pantomima masticatoria, ad atti complessi e coordinati, ad esempio, cleptomania, dipsomania. Negli equivalenti epilettici la coscienza è sempre lucida. Le psicosi epilettiche 1. stati crepuscolari: 2. psicosi confuso-onirico: Stato crepuscolare: disturbo quantitativo della coscienza. In questo stato sono conservati gli atti automatici (ad esempio: guidare la macchina, camminare, mangiare, bere, ecc.), la consapevolezza dell'Io è eclissata. Il soggetto in questo stato è in grado di produrre cose, da semplici a complesse. In questo stato si possono innestare esperienze di tipo allucinatorio, fantastico, onirico, che si congiungono con la realtà, in questo caso si ha una percezione molto particolare della realtà. Questo stato può produrre comportamenti bizzarri e insoliti, o drammatici e violenti con problematiche a livello legale. Durata: da poche ore fino a due giorni, dopo questo tempo il soggetto si risveglia senza ricordare nulla dell'accaduto (amnesia). Stato confuso onirico: Il delirio onirico costituisce lo stato più grave della destrutturazione della coscienza; la coscienza onirica, cioè quella che ci accompagna durante i nostri sogni va ovviamente considerata come un aspetto normale della vita quotidiana. La psicosi confuso-onirica è un sogno patologico ma non identico al sonno, esso dipende dalla disorganizzazione del campo della coscienza. Il soggetto non riesce più a stabilire un contatto con la realtà, non riconoscendo più le persone, gli oggetti, che fino a poco tempo prima gli erano noti, ed è disorientato nello spazio e nel tempo. Il soggetto è preda ad onirismo, confusione, agitazione psicomotoria e disorientamento. Lo stato confuso onirico è molto raro, in questo caso è molto importante l'anamnesi per distinguere questa manifestazione dal Bonhöffer. La durata di questo episodio è come nello stato crepuscolare (ore o giorni). Struttura della personalità epilettica Gli epilettici hanno un carattere ed un'affettività vischiosi, queste caratteristiche descrivono una grande insicurezza, sono persone molto perseveranti nel chiedere le cose, questa loro caratteristica produce nelle persone che li circondano repulsione. Sono persone irritabili, tendono ad agire d'impulso, cioè passano all'atto (acting out) senza pensare alle conseguenze che esso può produrre. Questi pazienti sono difficili da trattare, soprattutto dal punto di vista relazionale. DIAGNOSI La diagnosi di epilessia si basa su due elementi: Clinica: sono le manifestazioni della malattia, dal punto di vista di crisi epilettiche osservate. Strumentale: è la misurazione dell'attività elettroencefalica tramite l'EEG. Quando la clinica e l'indagine strumentale sono discordanti quella che fa testo è la clinica. L'intervento farmacologico dovrebbe essere introdotto solamente quando la clinica si è manifestata e non quando si rileva un elettroencefalogramma alterato. PROGNOSI La prognosi per l'epilessia è molto migliorata da quando si sono attuati degli interventi farmacologici mirati, bisogna in ogni modo distinguere lo stato epilettico, inguaribile, dalla malattia epilettica che può essere guarita. L'intervento farmacologico è comunque molto lungo nel tempo (esistono centri specializzati), i farmaci devono essere somministrati ad orari fissi. TERAPIA Solo di tipo farmacologico Barbiturati: (desinenza in -al: Luminal ®, [Phenobarbital]) sono molto efficaci. Essendo degli ipnotici, anche se molto più studiati nel tempo, danno sonnolenza, sono anche molto tossici a livello cardiaco. Fenitoina (Antisacer ®, Phénytoïne ®, ecc.) hanno effetti collaterali sul midollo dando disturbi dell'emopoiesi. Si prescrivono esami ematici a scadenze regolari per il dosaggio del farmaco. Carbamazepina: Tegretol ® non si sa bene se sia veramente efficace per questa patologia; ha comunque un'azione a largo spettro. Si prescrivono esami ematici a scadenze regolari per il dosaggio del farmaco. Benzodiazepine: Valium ®, Rivotril ®, usate soprattutto nelle crisi acute; danno depressione respiratoria. Acido valproico: Depakin Chrono ® o Enteric ® [acido o sale dell’acido valproico] agisce sul metabolismo dell'acido gamma-aminobutirrico. |
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