Premessa PIl termine nevrosi (impoverimento di ordine nervoso) fu preso in prestito dalla metà dell’800: questa comprendeva la neurastenia (o nevrastenia), che significa mancanza di energia e l’esaurimento nervoso (accezione di tipo popolare). Si pensava che ogni malattia psichica fosse correlata ad una patologia di un'area specifica del cervello. Il quadro era molto vago, e solo verso la fine dell’800 Freud incominciò ad organizzare una comprensione eziopatogenetica delle nevrosi; il primo studio fu sull’isteria malattia già nota da tempo. I primi psicopatologi che si occuparono delle nevrosi furono Janet e Charcot. Fu quest’ultimo che diede una descrizione ed un significato preciso al termine isteria che, seppur introdotto da Ippocrate l’accezione del termine era assai ampia. È una malattia dovuta a cause psicogene che produce uno stato di sofferenza importante (es. diminuzione delle capacità lavorative) e durature con perdita delle capacità operative sia nel soggetto che ne è affetto, che nelle persone che gli stanno attorno: è una malattia che produce una grossa quantità di sofferenza familiare. Il modello freudiano proposto è puramente teorico, quello che noi vedremo é un quadro clinico che spesso non concorda con la pratica che troviamo nella realtà, e che si presenta solitamente in forma mista. Il modello freudiano (seconda topica freudiana) parte da un’ipotesi della psiche, che risulta centrata su una funzione principale che è l’Io ed un’altra area importante che è l’inconscio del quale non siamo consapevoli. In un corretto funzionamento queste due aree sono in continuo scambio (omeostasi della coscienza dell’Io): è uno scambio qualificato, preciso e selettivo (ad esempio la città contenuta dalla muraglia che seleziona il passaggio). Questo scambio é il luogo dove si verificano le alterazioni che originano le nevrosi. Alcuni meccanismi non sono distinguibili tra loro: il problema è che l’utilizzo sistematico da parte di alcuni individui di meccanismi di tipo nevrotico li classifica in questa area. L’altra area di confine è tra quella nevrotica e quella psicotica denominata border line o area marginale, termine introdotto da psicanalisti. Questo significato è sorto in quanto vi sono dei soggetti che pur avendo una struttura nevrotica si riscontra in loro episodi tipicamente psicotici. I meccanismi di difesa dell’Io I meccanismi di difesa dell’Io sono dei meccanismi presenti in tutti noi, sono una funzione psicologica, (sono le guardie della città) che sono in parte coscienti ed in parte incoscienti. Ogni meccanismo di difesa è tipico di una categorie di nevrosi: lo spostamento, è relativo alla nevrosi fobica, la formazione reattiva è tipica della nevrosi ossessiva, la conversione invece è relativa all’isteria. Le nevrosi d’ansia invece comprendono la nevrastenia e la nevrosi ipocondriaca. Meccanismo di difesa della rimozione: Ogni cosa alla quale non siamo attenti è rimossa, questo avviene come un meccanismo fisiologico necessario per lasciare posto ad una nuova informazione; è un meccanismo costante e continuo la cui funzione avviene in modo selettivo e automatico dove alcuni contenuti hanno un carattere conscio mentre altri rimangono sempre inconsci. I contenuti psichici hanno una loro valenza energetica; secondo questa valenza sarà più o meno possibile rimuoverli. La rimozione è un fenomeno per cui i contenuti della coscienza, vengono gettati fuori dalla coscienza stessa ma possono in un soggetto sano essere recuperati e riutilizzati. Un contenuto psichico viene rimosso quando non ci serve più, o quando non è coerente con l’orientamento che l’Io possiede; i nostri contenuti psichici scompaiono da un lato ma possono ricomparire da un’altra parte. L’inconscio confonde, contamina, mette tutto insieme; la coscienza distingue, separa, ha una funzione di discernimento, di distinzione. I nostri rifiuti (contenuti psichici) quando vengono gettati si mischiano nella pattumiera dando origine all’immondizia: la contaminazione è un dato oggettivo che soggettivamente viene interpretato come sporcizia. L’attività specifica della coscienza è quella di distinguere i contenuti psichici. Psicopatologia della rimozione Ogni volta che un contenuto psichico con un certo valore energetico viene eliminato insieme a quelli che non hanno un valore energetico, si realizza una rimozione psicopatologica. Ogni cosa che non è compatibile con la struttura primaria della coscienza viene rimossa (pregiudizi sentimentali come l’omosessualità, il desiderio di ammazzare i genitori, ecc.). Per comprendere sostanzialmente qual è la nostra area rimossa bisogna pensare a tutto quello che ci fa vergognare, viceversa per l’area ideale sarà tutto quello del quale siamo orgogliosi. Il nevrotico è colui che rimuove i contenuti psichici con una carica energetica importante perché non li ritiene compatibili con la propria coscienza. La differenza fondamentale è che un soggetto sano prima o poi si accorge dei contenuti che ha eliminato e va a recuperarli, il nevrotico questo non lo farà mai. Se si rimuove un contenuto con un elevato valore energetico (quantità di libido), questo produce un’attivazione inconscia; l’inconscio attivato per mantenere rimosso il contenuto ha bisogno di una grande quantità di energia. Il soggetto si troverà a spendere un’enorme quantità di energia per evitare che il contenuto non torni a galla. Lo psicotico rimuove i contenuti psichici e non può più reintegrarli, dal momento che avesse questa capacità non sarebbe psicotico ma verrebbe considerato nevrotico: la sua struttura dell’Io, come contenitore é troppo fragile. Meccanismo di difesa dell’ansia L’ansia è una forma di energia che descrive la posizione che assume la coscienza rispetto ad un movimento inconscio che quanto tale teme. L’ansia è un modo costante di esistere della coscienza, è una costante disposizione agli avvenimenti, è uno stato neutro psicologico, non psicopatologico. Quando il rapporto tra coscienza ed inconscio è inadeguato (è cattivo, di sfiducia) si crea uno stato d’ansia psicopatologico. L’ansia nevrotica possiamo definirla come un’attesa al peggio: l’Io è in allarme a causa di un inconscio sempre attivo. Nello psicotico è percepita come ansia in un primo momento fino a che il contenuto inconscio attivato si presenta: a questo punto l’ansia scompare (non ci sono più le mura della città). L’ansia sta prima del meccanismo di difesa, più che un sistema difensivo rappresenta una reazione, questa descrive l’esistenza di un soggetto. Nel nevrotico la crisi acuta di ansia si definisce panico; è uno stato psicologico dove il soggetto si sente prossimo ad un rischio imminente di morte. Il panico descrive una paura di un movimento inconscio che rischia di sopraffare l’Io; si presenta come un episodio acuto. Modalità di organizzazione dell’ansia Meccanismo di difesa della proiezione Attribuire a qualcosa o a qualcuno un contenuto inconscio. È un contenuto cosciente rimosso e proiettato in un altro oggetto, persona o situazione. Attribuzione di una nostra qualità a qualcun altro: ad esempio se mia moglie era un angelo prima del matrimonio e dopo un anno non lo è più, significa che questa è stata una mia proiezione. Noi proiettiamo in continuazione ma non ce ne rendiamo conto, ed interpretarlo può farci del male. Le proiezioni derivano da qualcosa che è stato cosciente. Consideriamo ad esempio il nero: su di lui proiettiamo tutto quello che pensiamo, la notte che fa paura, il buio, le tenebre, ecc. Esiste comunemente la capacità di riconoscere le proprie proiezioni ad un determinato momento della vita: anche per una persona senza conoscenze psicologiche. Nel soggetto sano c’è la possibilità di integrare le proiezioni e riconoscere quello che è estraneo a sé stesso, (è un meccanismo proiettivo di apprendimento, senza proiezione non ci sarebbe l’apprendimento). Le persone con minore capacità proiettano maggiormente ad esempio i bambini assicurano che la maestra sa tutto; noi lo facciamo ad esempio con l’insegnante al quale attribuiamo la conoscenza è ovviamente una proiezione che verrà meno quando avremo assimilato e compreso, non più in una visione scolastica ma professionale, la materia stessa. Il soggetto nevrotico non integra le proiezioni, si difende molto da questo come qualcosa di incompatibile con la sua coscienza. Lo psicotico ha una mancanza di capacità d’integrazione delle proiezioni e se lo facesse questo lo scinderebbe, spaccandolo: lo psicotico interpreta ed allora delira. Meccanismo di difesa dello spostamento Per descrivere il meccanismo di difesa dello spostamento è necessario tornare alla rimozione, questo deriva da qualcosa che non è cosciente e che non lo è mai stato. Quando un elemento viene rimosso la sua qualità originaria cambia stato. Un contenuto psichico rimosso si esprime sotto altre vesti rispetto al contenuto che è stato originariamente rimosso. Ad esempio se la mia ex-moglie ha una Fiat Uno rossa, ogni volta che vedo una Fiat Uno rossa per strada sto male, questo è uno spostamento associo cioè l'autovettura con una condizione che è stata destabilizzante. Teoria dei complessi L’area complessuale è un’insieme di elementi che rappresentano un'esperienza: sono un modo di rappresentazione dell’inconscio. L’energia si sposta nei diversi elementi del complesso (che immaginiamo come pattumiera) dove non è più possibile riconoscere i singoli elementi (tutto è mischiato nella pattumiera dove non viene più differenziato). Può avvenire che lo spostamento avvenga su altri oggetti che non sono del complesso (questo non ha una connessione complessuale ma ha una connessione logica) a questo punto abbiamo uno spostamento secondo un’attinenza simbolica quale elemento rimosso. Quando un soggetto ha paura di qualcosa si cercherà la causa in un complesso o in un elemento simbolico (nel caso complessuale: paura delle macchine rosse). Meccanismo di difesa della conversione La psiche affettiva si esprime con metafore corporee; frasi come “mi spezzi il cuore, sei la luce dei miei occhi, è pane per i miei denti, mi fai rabbrividire” sono l’evidente espressione come noi, comunemente utilizziamo queste metafore. La conversione, al posto della metafora corporea come suindicato, si esprime in modo corporeo: il corpo è la metafora della psiche. Questo sta alla base dell’isteria di conversione, è simile allo spostamento con la differenza che il conflitto o l’angoscia rimossa non si spostano all’esterno ma convergono sul proprio corpo o su una parte di esso (organo o apparato). Il conflitto psichico quando non può essere rappresentato in concetti puramente psichici, trova una rappresentazione a livello somatico. Il modo iniziale di esprimere dei contenuti avviene su un piano fisico come ad esempio il bambino che non vuole andare a scuola perché non sopporta gli amici o perché non ha svolto i compiti, dirà alla madre che soffre di mal di pancia, un male reale; questo fenomeno è una conversione, ed è normale in una fase evolutiva. Avviene comunque in modo transitorio, ed è qualcosa di funzionale. Questo capita anche a noi solo che al giorno d’oggi la nostra espressione corporea è molto inibita, in altre culture, primitive, è ancora in vigore. È nevrotico quando il soggetto che avrebbe la possibilità di esprimere le cose dal lato psichico, le esprime regredendo in modo arcaico. Si tratta in pratica di un trasferimento sul piano della funzionalità corporea di un conflitto della sfera psichica e può manifestarsi ad esempio con cecità, paralisi, svenimento, ecc. Può essere anche un meccanismo psicotico quando il livello di regressione è elevato e nascono degli automatismi (a volte la coscienza è obnubilata e il corpo è spezzato). L’esempio della gravidanza isterica indica che il parto psichico, nel senso che il soggetto ha la difficoltà di esprimere qualcosa di nuovo si converte nell’ambito corporeo (è una modificazione del comportamento del corpo ma non del soma). Differenza con il disturbo ipocondriaco Questo esprime l’angoscia di essere ammalato senza rappresentazioni ma sotto forma di angoscia, questo avviene quando l’evento psichico è così arcaico e poco organizzato che non viene consapevolizzato e si traduce come un evento corporeo. L’ipocondriaco legge le cenestesie normali in modo negativo. Differenza con il disturbo psicosomatico Questo è un disturbo psichico originario, che non viene a galla alla psiche ma si manifesta sul piano del corpo. È un conflitto molto arcaico e rimosso, si manifesta come un deficit funzionale ed in seguito come un deficit somatico. È tutt’altro che banale anche se l’accezione psicosomatico viene usata in modo eccessivo. Le conversioni di un soggetto sano, a seconda delle emozioni vi sarà un linguaggio corporeo che andrà d’accordo con le stesse. Le metafore del corpo sono un’espressione emotiva. Lo psicotico perde l’uso emotivo del corpo nello stupore catatonico il corpo diventa dominante, non c’è più correlazione tra psiche e corpo, nel nevrotico l’emozioni sono un campo di passaggio dell’energia dal corpo alla psiche. Isteria di conversione: alterazione funzionale e non organica Disturbo psicosomatico: alterazione funzionale ed organica Disturbo ipocondriaco: lettura errata della funzionalità senza danni organici
Formazione reattiva È la risposta tipica delle nevrosi ossessive che consiste nello strutturarsi in modo automatico di un comportamento che risponde in modo compensatorio ad un certo tipo d’angoscia: pulire ossessivamente: comportamento di difesa che si organizza spontaneamente in un soggetto per difesa dallo sporco aspetto legato alla sessualità: i genitali sono vicino alle cloache È quindi un modello automatico che si sviluppa come simmetrico ed opposto del elemento angosciante. Rito Solitamente ci fa paura qualcosa o qualcuno che non conosciamo e che quindi ci può fare del male; è un evento emotivo che mette in subbuglio l’equilibrio dell’Io per cui l’incontro è mediato da riti. I riti (ritus: lat. cerimonia religiosa, usanza, via, strada ben fatta) servono ad accostarci all’oggetto ritenuto potente e a difenderci da lui. Man mano che l’oggetto è considerato meno potente si utilizzano i riti sempre meno fino alla loro scomparsa. Ad esempio fare il segno della croce davanti ad un funerale è un comportamento che si struttura automaticamente in risposta ad una certa angoscia di morte. Il rito è un atto contro un pericolo, ha un significato esorcistico. Quelle popolazioni che hanno minor conoscenza sono quelle che hanno maggior bisogno dei riti. Il problema è che quando si è di fronte a qualcosa che fa paura si ha bisogno di trovare una via per scacciare l’angoscia (ad esempio pregare, leggere l’oroscopo, ecc.). Ad esempio darsi la mano è un rito, fa vedere che non hai un arma o che non puoi dare un pugno. I riti hanno un carattere autonomo, si inventano da soli. Il rito è un modo che si produce automaticamente e che consente all’uomo di entrare in contatto con elementi psichici inconsci, potenti e dunque temibili. Il battesimo è dare vita (infatti, si da un nome), gli auguri sono quelli che predicevano il futuro guardando il volo degli uccelli (previsione per un buon futuro). Prima si fanno i riti e poi si generano i miti; i miti si basano sul primo avvenimento rituale. Il rito si sovrastruttura su un elemento inconscio largamente potente (gli Dei greci ad esempio) sono delle cose che fanno un po’ paura all’Io. Il rito è un modo per entrare in contatto progressivamente con un evento psichicamente sentito come troppo potente dalla coscienza. Il non entrare in contatto rappresenta una minaccia che se ci dominasse diventerebbe distruttiva, ad esempio nel caso dell’esercito (che deve essere ordinato, organizzato, perfetto nei suoi movimenti) serve per esorcizzare l’aggressività. Il rito nevrotico Il rito nevrotico è diverso da un rito sano, il nevrotico evita il contatto con quella cosa da esorcizzare (esorcismo significa in greco: giuro che no), pone un muro. È un rito fallimentare che ha come obiettivo la difesa del soggetto da questo evento che crea paura ma che allo stesso tempo è molto attraente. È un sistema di distanziarsi dall’oggetto che necessita di riti sempre più potenti per mantenere questa distanza. Nello psicotico questi si presentano sotto forma di stereotipie e manierismi. Negazione Lo si trova nei soggetti psicotici o nei bambini, è in pratica la mutilazione di un area di coscienza. Certe aree di coscienza possono diventare talmente incompatibili che vengono mutilate. Questo capita quando ci si imbatte in situazioni in esperienze improvvisamente estranee alla nostra coscienza, le si negano con l’evidenza * ad esempio non è possibile !!!* questo perché la coscienza non riesce ad accettarle, è un meccanismo molto immediato. Raro nei soggetti normali o nevrotici perché richiede un’assenza di critica. Sublimazione Questo avviene quando un problema corporeo lo si trasforma in un problema spirituale (ad esempio voglio rubare l’uva ma non ci riesco ... e penso che non ne valga la pena perché è acerba). La sublimazione è un concetto d’energia che viene sublimata dalla sessualità per investirla in altri campi (Freud).Ogni volta che spostiamo l’energia dalla materia allo spirito o viceversa (in modo improprio) utilizziamo il termine di sublimazione. Un significato analogo lo contiene il termine razionalizzare che è lo spostamento da un campo affettivo - emotivo ad un campo razionale. La sublimazione è un tentativo di risolvere un bisogno corporeo (sesso, fame, ecc.) sul piano psichico; ad un certo punto il problema psichico si presenta comunque. Può presentarsi anche l’opposto, cioè un bisogno spirituale che viene tradotto sul piano fisico (ad esempio mangiare tanto ...). Il soggetto si rende conto qual è l’oggetto reale del problema, il nevrotico invece rimane sempre lì e drammatizza il tutto. Lo psicotico invece ha una confusione sui piani (crede che un problema corporeo sia un problema psichico e viceversa). Clinica delle nevrosi Quadri generali Le turbe della sessualità secondo Sigmund Freud sono i fondamenti per le nevrosi; ciò in epoca attuale non è sempre vero. La sfera della sessualità nell’ambito delle nevrosi, è quasi sempre disturbata, le turbe più frequenti sono quelle legate alla potenza: l’impotenza per l’uomo e la frigidità per le donne. Prima del cristianesimo non era rilevante quale fosse l’oggetto del piacere: Cesare aveva rapporti etero - omosessuali e non per questo veniva considerato omosessuale. Il desiderio deve essere soddisfatto con l’oggetto del desiderio l’oggetto specifico va collegato con il desiderio specifico. Quando parliamo di sessualità normale o anormale ci rifacciamo a dei modelli specifici che nel nostro caso sono quelli dettati dal Cristianesimo il responsabile (nel bene e nel male) dei nostri modelli sessuali usuali. La sessualità normale possiamo considerarla un evento che riguarda un individuo, una coppia o più persone in rapporto al piacere sessuale che avvia il consenso dell’interessato/i e che non procuri dei danni oggettivi. Fisiologia dell’erezione A livello fisiologico l’erezione avviene per una dilatazione dei corpi cavernosi ed il relativo afflusso di sangue, prodotta da una scarica di acetilcolina (parasimpatico ® vasodilatazione) che inibisce l’adrenalina; in un secondo momento interviene l’adrenalina (simpatico ® vasocostrizione) che impedisce il reflusso di sangue dai corpi cavernosi. Nel caso di una scarica adrenergica l’erezione viene inibita (ad esempio quando si ha paura). La potenza è compatibile con l’aggressività ma non con la paura; una femmina è compatibile con la sessualità e con la paura ma non con l’aggressività, perché ciò fa paura al maschio e dunque non sarebbe compatibile con la sua aggressività (provocherebbe una scarica adrenergica). Dunque l’impotenza può derivare da una paura delle donne, che può essere specifica (in una coppia) o per tutte le donne (indipendentemente dal partner). La vagina, in parole povere, è un buco nero, da lì esce l’urina, il sangue del mestruo, i bambini ma soprattutto quando si introduce il pene (eretto) lo si estrae floscio ed a qualcuno ciò può fare paura. Impotenza Incapacità di avere un’erezione sufficiente per una penetrazione. Di tipo organica: da medicamenti, da patologie endocrine, di origine vascolare, nei diabetici (non tutti). Eiaculazione precoce È un fenomeno assai frequente il cui termine indica che l’eiaculazione accade prima del tempo desiderato; il problema reale è che l’accordo deve avvenire tra i partner di un ipotetico rapporto ideale: è un’angoscia di prestazione. Questo è anche un modo di rispondere che qualcosa non va (se uno deve sempre darsi da fare per soddisfare l’altro, la cosa non può andare avanti così per molto). L’eiaculazione precoce è una sorta di prepotenza (potenza che viene prima in modo rapido ed effimero), se uno deve essere troppo potente per soddisfare il partner diventa prepotenza; i prepotenti che troviamo per strada sono spesso degli eiaculatori precoci o degli impotenti. Spesso l’eiaculatore precoce lo è con una donna e non con un’altra, può esserlo con colei che lo carica di questa responsabilità. LA PREPOTENZA È LA VIOLENZA DELL’AGGRESSIVITÀ LA PASSIVITÀ È LA VIOLENZA DELL’ACCOGLIENZA
Masturbazione Procurarsi un orgasmo da sé (questo può essere un gioco della coppia), tutte le volte che si ricorre alla masturbazione per l’assenza di un partner non lo si può considerare patologico. Spesso non è mai abbandonato anche nelle coppie funzionali, anche perché non tutte le fantasie vengono appagate nel rapporto coppia. È patologico quando viene utilizzata in sostituzione di un rapporto sessuale all’interno della coppia realmente agibile. Frigidità È l’incapacità di raggiungere l’orgasmo da parte di una donna dovunque, comunque e con chiunque. Una donna può essere incapace di raggiungere l’orgasmo se sente una difficoltà ad affidarsi al suo partner o a qualunque in generale, in questo caso si parla di anorgasmia. Diventa un grosso problema per una donna affidarsi ad una determinata situazione o evento che può legarla per un lungo periodo (matrimonio con dei figli che possono legarla per molti anni). È necessaria una grossa capacità di scelta a livello emotivo. La donna respinge una sua natura di femmina con la frigidità; è anorgasmica anche nella masturbazione. Dispareunia Consiste nella contrattura della muscolatura perivaginale dove la penetrazione è dolorosa o impossibile, dovuto ad una opposizione alla penetrazione, questa può essere occasionale o costante. Spesso è un disturbo che accompagna la frigidità, vi è un chiaro rifiuto alla penetrazione, in modo attivo. Un altro modo di esprimere il non esserci emotivo è la mancanza dell’orgasmo. Perversioni Secondo Freud non si manifestano solo nelle nevrosi, ma possono presentarsi anche in altre patologie. Il termine perversione è inteso nella concezione freudiana, come qualcosa che oggi non possiamo più guardare con gli stessi occhi. I veri perversi sono psicotici o psicopatici. Omosessualità Le amicizie prepuberali come l’amica del cuore nelle femmine ed il gruppo di amici o l’amico con il quale condividere determinate esperienze, ha una connotazione di solidarietà; a volte il rinforzo omosessuale è più forte. Normalmente gli uomini hanno esperienze in comune come quello di fumare insieme, andare a prostitute o masturbarsi collettivamente: ciò è da considerarsi sostanzialmente un’omosessualità latente. Infatti, quando uno del gruppo si trova una ragazza, si fa la fidanzata, viene additato come traditore. Se queste esperienze si realizzano in un periodo dopo i vent’anni, l’individuo ha la necessità di passare all’atto sessuale vero e proprio: per dei dodicenni è sufficiente andare al cinema dell’oratorio o fare la gara di chi orina più lontano, mentre per un giovane adulto l’omosessualità latente va esplicitata e quindi rischia di cessare la sua latenza. Per definizione è l’atto sessuale compiuto con un partner dello stesso sesso. Le prime catalogazioni per quanto riguarda la sessualità partono dall’era giudaico - cristiana, e hanno rappresentato un atto punibile fino a pochi anni fa. Attualmente l'omosessualità è molto più permessa, tollerata, ed evidente che una volta; vi sono delle epoche che cambiando i miti, questo si verifica in seguito un cambiamento delle tendenze a catalogare qualcosa come patologico. Come possiamo vedere oggi l’omosessualità è più permessa in modo particolare quella femminile; fa meno scandalo perché la modalità di relazione non subisce cambiamenti per quanto riguarda il comportamento della donna, contrariamente agli uomini dove vi è uno dei due partner che assume un carattere effemminato. È anche interessante vedere come l’atteggiamento maschile (omosex) nel contatto mantiene molto di più le distanze rispetto alle modalità che utilizza una donna (omosex), che è molto più favorevole al contatto dello stesso sesso. I rapporti sessuali consentiti nella coppia, e che non comportano danni reali non sono perversioni. Le vere perversioni oggi si riducono ad alcuni casi patologici che però fanno parte delle psicosi, le perversioni sono tali quando c’è una coazione. Pedofilia Questa non è per forza una perversione, se non esiste una coazione, e se la persona prova piacere con questa scelta; è un altro conto che questa sia perseguibile legalmente. Zoofilia In luoghi isolati questa può essere una regola, dove la persona non ha contatti con altri della propria specie; anche in questo caso diventa una perversione se vi è una coazione. Se si vuole uccidere la sessualità basta darle delle regole, quanto più è libera più è ricca, dunque gradevole, stimolante ecc. (almeno sul piano fantastico, film, ecc.). La sessualità ha delle regole proprie: ad esempio non fare del male al partner, la sessualità sana spesso è alimentata da una enorme fantasia, se vi sono degli atti coercitivi questa acquisisce un carattere perverso; un’attivazione fantastica non è dunque una perversione fino a che non sia fatto in modo coercitivo Disturbi dell’aggressività È una delle caratteristiche di alcune specie animali, soprattutto quelli stanziali, dalle quali anche l’uomo ne fa parte, è la funzione della difesa del territorio (nell’uomo ad esempio, combattere per la patria). Tutto ciò che sento radicalmente mio è il mio territorio e qui posso trovare tutto quello che mi serve per vivere, questo è un comportamento essenziale per la vita dell’animale. Per territorio intendiamo essenzialmente un contesto di tipo emotivo. Man mano che un animale ha una organizzazione del tipo sociale (in branco) perde quella dell’aggressività. Una delle grandi coazioni contemporanee è il sacrificio dell’aggressività; è una grossa pulsione pesantemente turbata dalla nostra cultura, viene sottratta sul piano reale per poi fornirla in modo fantastico (film, giornali, ecc.). Si manifesta in modo impersonale cioè é presente per tutti noi. Questa nasce quando il proprio spazio psichico e fisico viene invaso o minacciato da qualcosa o da qualcuno. Bisogna lasciar andare la nostra aggressività, è un modo di esprimere la nostra relazione verso l’altro. Quando è diretta verso noi stessi è un danno (non ci si può difendere dalla propria aggressività ad esempio ulcera, infarto, ecc.). Le turbe dell’aggressività si presentano di solito nei nevrotici accompagnata dalle turbe della sessualità. Il nevrotico non è capace di gestire la propria aggressività e la rende evidente con meccanismi come il malumore, le continue lamentele; vi è anche un’aggressività indiretta di tipo peggiorativo: “Ah, vai in vacanza in India ... hai visto che c’è stato un monsone proprio dove devi andare? ...”. Formazione reattiva Qui vi è un'aggressività deviata dall’oggetto originario, vi è una repressione dell’aggressività nei confronti di una persona per manifestarla in seguito su un’altra persona (ad esempio se io mi arrabbio con il capo non posso aggredirlo perché proietto su di lui un potere, dunque lo temo; con il suo potere potrebbe licenziarmi allora me la prendo con la moglie, l’amica ecc., ma lei è qualcuno che amo e così la ferisco, ma ferisco anche a me). L’aggressività ha bisogno d’essere ritualizzata (non posso mandare il capo a quel paese perché non è ritualizzato), in genere si ritualizza l’aggressività di fronte a qualcosa o qualcuno più potente di noi, (due lupi che si battono seguono un certo rituale, il maschio adulto non aggredisce mai i cuccioli o le femmine). Identificazione proiettiva Si verifica quando l’Io è in presenza di un interlocutore che sente come pericoloso e allora diventa identico a lui (ad esempio i bimbi che trattano i peluche nello stesso modo che genitori si comportano con loro; se non riesco a battere il mio capo me lo faccio amico), l’aggressione mancata impedisce ogni relazione (se si acconsente tutto quello che dice il proprio superiore, diventa un monologo perché parla solo lui). È patologica quando la grandezza psichica non giustifica l’identificazione proiettiva (es. i leccaculo). Gli psicotici si identificano realmente con persone ad esempio Napoleone, e ciò è maledettamente pericoloso. L’identificazione proiettiva si sviluppa particolarmente in psicoterapia quando il paziente si identifica con il terapeuta. Fuga Questo è un modello sano non nevrotico, dipende dal tipo di proiezione che si fa sull’altro: se io scappo da un gatto perché penso che è un leone, sono io che proietto sul gatto una qualità non sua, dunque scappo dalla mia proiezione e dalla mia aggressività. Questo può essere basato su dei modelli alterati (ad esempio se nella relazione madre-bambino dove la madre è presente in modo esagerato ed il papà diventa cattivo). Le unghie servono per graffiare, dunque se mi mangio le unghie reprimo la mia aggressività (onicofagia). Per il nevrotico l’aggressività è un elemento cattivo, da reprimere; se penso che la mamma è una stronza poi mi sento in colpa. Vi è un modello materno che condanna il sentimento aggressivo del padre, mentre il compito del padre è quello di proiettare la propria aggressività sul figlio per farla crescere in lui, così quando diventerà grande sarà più forte del padre. L’aggressività ha bisogno per essere integrata da una mediazione positiva (quella della madre). È molto facile che l’aggressività venga mal appresa o implicata da sentimenti negativi; è molto difficile capire che un individuo ha un’aggressività nevrotica perché è una forma estremamente diffusa. Una delle forme per esprimere l’aggressività nevrotica è il malumore, la tristezza, le lamentele, il brontolio, il muso, ecc. Ironia e sarcasmo Si riscontrano quando il messaggio cognitivo è diverso dal modulo affettivo che si utilizza; consiste nell’affermare il contrario di ciò che intendiamo comunicare all’altro, al quale risparmiamo di doverci contraddire facendogli capire con l’inflessione della voce, i gesti o, quando si tratta di cose scritte, piccole spie stilistiche, che noi stessi intendiamo affermare il contrario di ciò che diciamo. L’ironia può essere usata solo quando il nostro interlocutore è preparato ad udire il contrario, di modo che non manchi in lui l’inclinazione a contraddire. Sono quindi delle tipiche modalità nevrotiche, è possibile notare in loro anche una lettura peggiorativa (ad esempio “Mamma ho preso 5½ all’esame!” ... “Ma come? non hai preso sei?”) [PS: inSvizzera il voto massimo è 6!] Disturbi dell’energia Psicastenia Come già illustrato nell’introduzione il termine nevrastenia o più comunemente esaurimento nervoso era usato sin dall’800 ed indicava una debolezza dei nervi. L’accezione attuale, cioè psicastenia, è riferita all’ambito psichico. Quando si parla di volontà, ci si riferisce ad una quota libidica disponibile alla coscienza; per un bambino di quattro anni, ad esempio il gioco può durare delle ore, questo accade in quanto l’oggetto è investito di energia proiettata dal bimbo in modo tale che questo si attiva. Ben diverso sarebbe pensare di fargli svolgere un lavoro di tipo scolastico per un tempo prolungato. La libido non è cosciente e lo vediamo quando abbiamo degli interessi nei confronti di qualcuno e non in qualcun altro: in realtà proiettiamo una nostra qualità; solo attraverso le emozioni questo giunge alla coscienza. L’ipotesi biologica ci indica che meccanismi dismetabolici che non funzionano bene non producono più energia: il concetto di nevrosi attuali, utilizzato da Sigmund Freud, che ha una connotazione più nell’ambito nevrastenico, è il modello ancor oggi più utilizzato. I vari farmaci ricostituenti e le vitamine elargite dai medici, si basano su questo concetto: in realtà vi è un inceppo durante il passaggio dal mondo corporeo interno a quello emotivo. Se accade qualcosa che produce un’emozione questo ci fornisce energia psichica, l’emozione è un ponte tra psiche e corpo. Anche se le esperienze emotive consumano energia, ne forniscono in modo positivo (dopo un rapporto sessuale ci sentiamo carichi d’energia, anche se per riuscirci ne abbiamo spesa altrettanto o forse di più). I nevrotici consumano tutta l’energia che hanno a disposizione per combattere le proprie emozioni: spendono la poca energia a loro disposizione (volontà) per eliminare la fonte di energia (la parte inconscia) a loro disposizione. Immaginiamo che il mondo occidentale utilizzi le poche scorte di petrolio per intraprendere una guerra nei confronti dei paesi produttori di petrolio: cosa potrà mai accadere? Non c’è energia psichica senza esperienza emotiva (se nessuno ci vuole bene dopo un po’ ci deprimiamo). In pratica i nevrotici utilizzano la propria energia per difendersi da quello che è la fonte dell’energia psichica, da questo nasce l’astenia. Sintomatologia Il psicastenico è in una costante situazione di manco energetico, di stanchezza, pesantezza, spossatezza, affaticabilità, ogni piccola cosa che fa gli costa uno sforzo enorme, non ha più interessi, se potesse rimarrebbe sempre a letto, è inappetente, non riesce a dormire ecc. Nelle nevrosi vi sono importanti disturbi della sfera emotiva (difficoltà tra l’Io cosciente e il mondo emotivo - istintivo). Possono rilevarsi anche sintomi di carattere ipocondriaco. Disturbi del sonno Non è un’insonnia ma è una resistenza al sonno (se io passo tutto il giorno a rimuovere delle cose al momento che mi viene il sonno non posso abbassare la guardia perché le cose che ho rimosso ritornerebbero). I nevrotici si addormentano di solito verso al mattino, questi disturbi non si curano con ipnotici ma con ansiolitici. Nevrosi infantili Esistono anche dei segni sintomatici di nevrosi infantili nei soggetti adulti: Balbuzie: aumentano nelle situazioni di disagio e ansia Onicofagia: impulso a mangiarsi le unghie; frequente nei bambini ma riscontrabile anche nell'adulto, l'onicofagia è una via per scaricare dell'ansia con sotteso simbolismo aggressivo o autodistruttivo, non disgiunto da un aspetto rituale che, paradossalmente svolge una funzione rassicurante. Pavor nocturnus: angoscia che insorge durante la notte, frequente nei bambini che si risvegliano ad occhi spalancati in preda al panico; solitamente, dopo una breve rassicurazione c'è una ripresa del sonno tranquillo ed al risveglio una totale amnesia dell'accaduto, inoltre non è un sintomo isolato ma si accompagna ad altri disturbi quali l'enuresi, irrequietezza motoria, reazioni ansiose solitamente dovute a conflitti con l'ambiente familiare e la conseguente incapacità di affrontare la situazione. Enuresi: perdita involontaria ed incontrollata di urine dopo il quarto anno, età soglia per l'autoregolazione dello sfintere urinario. Escluse le cause organiche le ragioni vanno ricercate nell'ambito psicogeno negativo dell'ambiente circostante che induce il soggetto ad atteggiamenti di protesta e di negativismo. Nosografia delle nevrosi Freud ha identificato due gruppi di nevrosi Nevrosi d’ansia: nevrosi d’angoscia, nevrosi ipocondriaca, nevrastenia, depressione nevrotica (vedi il capitolo specifico). Nevrosi da transfert L’ansia si è incanalata in un sistema di difesa. Derivazione di una nevrosi d’ansia. Clinica delle nevrosi d’ansia Personalità: soggetto caratteristico, è in continuo stato d’allarme. Vi è una diffidenza basale tra la coscienza e la natura stessa dell’individuo. Paura dell’ignoto e del nuovo dove il soggetto deve rassicurarsi in continuazione. L’atteggiamento del soggetto affetto da nevrosi d’ansia è una difficoltà ad accettare tutto quello che non conosce. Chi non è ansioso non ha difficoltà ad accettare le nuove esperienze. Chi soffre di nevrosi d’ansia è di solito una persona conservatrice; ha una tendenza a leggere negativamente tutto ciò che lo circonda ed in questa lettura negativa si rileva anche una grossa aggressività. Questo tipo di individuo autolimita la propria esistenza in modo molto marcato. Arriva il momento che si verifica una crisi acuta d’angoscia (ad esempio presentimento di morte improvvisa), dove il soggetto si sente bloccare il fiato, vi è una oppressione retrosternale, la persona si sente morire, vi possono essere svenimenti, ecc. Questo evento può portare la persona al Pronto Soccorso, ma i sintomi possono scomparire da soli o semplicemente con una fiala di Valium © (Diazepam). A quanto pare questo episodio risponde ad un’attesa dello stesso, fino che sopraggiunge ed allora è l’avvenimento della crisi d’angoscia stesso che convincerà il soggetto che quello che tanto aspettava è arrivato, dunque da quel momento in poi vivrà con l’angoscia dell’arrivo di un’altra crisi d’angoscia. La paura, per eccellenza nel nevrotico è la paura della morte; questa descrive una sopraffazione dell’Io da parte di tutto ciò che lo turba. Il problema è come l’Io vive tutto ciò che lo turba, che non è l’Io. L’angoscia di morte è un sentimento specifico; tutto quello che è inconscio è causa d’angoscia perché tutto quello che non conosco è cattivo e negativo. Pan deriva dal greco tutto, dio della natura, panico è possessione. Come sintomi somatici possiamo trovare dispnea, tachicardia, sudorazione, ipertensione, rossore, pallore, crisi adrenalinica, il tutto risponde ad una reazione alla paura (dove ci si prepara ad un attacco). Evoluzione della malattia Se non è trattata molto rapidamente cronicizza, sia per l’irresponsabilità del paziente che del medico curante. Non è una patologia grave ma spesso è mal curata, perché mal capita; quando il paziente arriva al Pronto Soccorso viene fatta una serie d’esami, convincendo il paziente che si tratta di una patologia somatica (chiaramente i risultati delle analisi danno esito negativo) negando così ogni problema ed ignorando l’aspetto psichiatrico. Sintomi associati: depressione, nevrosi fobica, isteria, ipocondria. Diagnosi specifica: si effettua in presenza di crisi d’angoscia che il paziente racconta in modo specifico. Terapia Psicoterapia, dove in momenti acuti si usano psicofarmaci ma non benzodiazepine, in ogni modo vengono usati solo in caso d’emergenza, sono utili anche i neurolettici (Fluanxol ©, Melleril ©) questi si possono usare più a lungo sempre se sono associati ad una psicoterapia. Nevrosi d’ansia ipocondriaca È una forma di nevrosi attuale, si trova soprattutto in alcune aree della popolazione, ricorrente negli anziani secondo il modello culturale ed in quelle persone che hanno una scarsa dimestichezza con il proprio lato psichico, emotivo, sentimentale e che esprimono i disagi piuttosto sul lato somatico; Nel soggetto con ansia ipocondriaca c’è una sensazione che il corpo si rompa, come nella sintomatologia dell’angoscia dove vi è la paura di avere dei problemi di fisici (cardiopatie, tumori, ecc.). La nevrosi d’ansia ipocondriaca è una lettura della cenestesia in modo ansioso, dove vi è una angoscia d’avere una malattia corporea. Turbe ipocondriache c’è ne sono sempre nelle nevrosi d’ansia, ad esempio negli anziani c’è effettivamente una lettura del proprio corpo che perde di capacità, queste persone possono avvertire questi limiti fisici con grande angoscia. Possiamo trovare che in alcuni soggetti vi è una nevrosi d’organo, cioè una lettura sbagliata della cenestesia per certi organi (o apparati) specifici ad esempio tumori, patologie cardiache, ecc. Molto spesso la nevrosi d’ansia è accompagnata da una sindrome depressiva; c’è un’altra forma che viene poco diagnosticata che è la forma nevrastenica, questa è caratterizzata da una psicastenia (difetto energetico). Queste persone sono poco capaci di tollerare, le incombenze della vita quotidiana, dal punto di vista soggettivo tutto per loro è molto faticoso spendono gran parte o tutta l'energia in questo meccanismo di lamento. L’ipocondriaco sente come una minaccia tutti gli incarichi che si profilano, e reagisce violentemente protestando contro questi. Volontà: quota di libido che appartiene alla coscienza, questa è energia psichica (è assurdo chiedere a queste persone volontà di guarire quando questo è il punto malato). L’energia libidica è illimitata. L’energia libidica cosciente può durare dalle 10 alle 20 ore dopo di che è necessaria una ricarica (bisogna riposare per riprendere energie!). Diagnosi: è importante una lunga osservazione per stilare una diagnosi specifica Prognosi: è una malattia seria che può avere una buona prognosi se ben curata. Necessita di una lunga terapia e provoca una lunga sofferenza non solo nel soggetto malato ma anche a tutti quelli che gli stanno vicino. Terapia: non bisogna mai dare ansiolitici in modo illimitato, al massimo per qualche settimana o come uso episodico, anche in questi casi si daranno degli ansiolitici di emivita breve (6-7 ore) [vedere danni da terapia ansiolitica]. Per trattamenti farmacologici più lunghi si possono usare piccole dosi di neurolettici o antidepressivi. La terapia farmacologica è solo un supporto fino all’inizio di una terapia psicologica, e di terapie psicologiche ve ne sono tante che danno buoni risultati. Nevrosi fobica È una nevrosi da transfert dove l’ansia viene canalizzata mediante il meccanismo di difesa dello spostamento; l’energia iniziale collegata all’oggetto angoscioso si sposta su un altro oggetto: vi può essere una relazione simbolica o complessuale fra gli oggetti. Personalità: il soggetto vive costantemente sulla difensiva, ha paura di tutto soprattutto di ciò che non conosce (nessuna nuova, buona nuova), non tollera il confronto, desidera tanto che ci fosse qualcun altro al suo posto, quando dà la mano, contemporaneamente la ritira. Teme tutto ed organizza la sua vita su questo atteggiamento. È sempre in condizione di allarme e la fuga è un elemento ricorrente: è l’antiesplorativo per eccellenza . Esistono delle madri che insegnano ai bambini che bisogna avere paura di tutto o che fanno tutto per i figli evitando loro ogni confronto, annullando così ogni incentivo di un naturale bisogno esplorativo. In particolare l’interesse per il sesso che così facendo viene inibito. Paura (phobos) e desiderio (eros) nascono insieme, ma quest'ultimo dovrebbe essere un po’ più grande della paura per riuscire così a progredire: nel nevrotico è l'opposto. Si sviluppa una personalità che riesce ad avere paura di tutto persino della propria esistenza. Questa struttura diventa una nevrosi fobica quando identifica degli oggetti che fanno paura (oggetti fobici): entra dunque in atto il meccanismo dello spostamento. A questo punto si mettono in funzione delle condotte controfobiche verso i medesimi oggetti, condotte di rassicurazione, di evitamento, di sfida. Gli oggetti fobici possono aumentare con il tempo fino ad arrivare ad avere paura di tutto. Le fobie più diffuse: Paura degli spazi aperti (agorafobia): l'ansia che insorge quando si tratta di uscire di casa da soli può essere lieve o giungere a vere e proprie crisi di panico che possono portare a svenimenti, sensazioni di vertigine e talvolta anche ad una perdita del controllo sfinterico. Paura degli spazi chiusi (claustrofobia): paura dei luoghi chiusi o troppo affollati, come ascensori, gallerie, scompartimenti dei treni, cabine telefoniche e simili, dove in alcuni casi prevale la sensazione di soffocamento e oppressione, in altri quella di essere rinchiusi o imprigionati. La claustrofobia e le reazioni ad esse associate rimandano filogeneticamente alle risposte di terrore degli animali posti in una situazione in cui non hanno la possibilità di fuga. Paura dell’autostrada: è un percorso dove non si può ritornare in dietro (il tempo passa), quello che si è fatto è fatto ed è irreversibile; chi può tornare indietro è l’adolescente, capace di fantasticare. Paura delle gallerie: la galleria può rappresentare il canale del parto, dunque vi è una paura della nascita, anche questa è irreversibile; sul piano simbolico indica la difficoltà di cambiamento, di un passaggio. È un cambiamento da una situazione ad un'altra. La nostra coscienza è in grado di percepire la realtà in base alle misure spazio tempo. C’è un’evoluzione della coscienza umana in base al bisogno; man mano che aumenta la rappresentazione di sviluppo che si ha di sé si cerca più spazio (scoperta dell’America, viaggi spaziali, ecc.) . Paura degli animali con tante zampe (ad esempio ragno [aracnofobia]): reazione fobica di repulsione nei confronti dei ragni, più diffusa tra le donne perché, secondo la psicanalisi, questa fobia è legata alla paura della distruttività materna che la donna può inconsciamente avvertire dentro di sé e trasporre nella realtà esterna, indirizzandola ad un oggetto sostitutivo che nella fattispecie è il ragno. Paura dei topi: sono delle organizzazioni di specie che da sempre si sono associate a quelle organizzazioni umane, queste si nascondono nei sottofondi, nelle fogne, penetrano ovunque, sono dei portatori di malattie, stanno tra quello che noi rimuoviamo, e noi rimuoviamo gli istinti (sesso, morte, ecc.). Paura dei serpenti: il serpente è un animale che non si può addomesticare; simbolicamente rappresenta l’istinto puro dove ad uno stimolo c’è una risposta. Paura dello sporco (rupofobia): fobia per lo sporco, che innesca un meccanismo ossessivo che costringe il soggetto ad affaccendarsi in continue pulizie. Secondo la psicoanalisi la rupofobia può nascondere un inconfessato rifiuto della sessualità, dello sperma, delle mestruazioni, della gravidanza che il soggetto vive in modo conflittuale. Diagnosi La diagnosi si effettua sul tipo di condotte controfobiche, non sulle fobie che possono essere: 1) Condotte di evitamento: sono quelle più massicciamente usate: si evita l’oggetto che fa paura. La persona si confronta sempre di meno con l’oggetto fobico (questo è l’esito di una nevrosi non trattata), gli oggetti diventano sempre più numerosi (fino ad esempio, di non potere più uscire di casa). All’inizio di una nevrosi si eseguono delle operazioni per mascherare questo oggetti. Con il tempo la persona organizza la sua vita su una condotta di evitamento rendendola sempre più complicata. 2) Condotte di rassicurazione: qui la presenza di una persona basta a ridurre la paura nel confronto di un oggetto fobico. La condotta di rassicurazione può essere realizzata anche da persone non necessariamente potenti: anche la presenza di un neonato può essere sufficiente; anche le cose, ad esempio gli amuleti che sono il simbolo di potenza per eccellenza, possono essere utilizzati. 3) Condotta di sfida: (rara) questa capita quando la persona esasperata per la sua angoscia e non potendo ricorrere ad una condotta di evitamento o di rassicurazione, affronta l’oggetto fobico in modo impulsivo (ad esempio attraversare una piazza di corsa), in questo tipo di condotta l’individuo può riscontrare dei grossi problemi (ad esempio va finire sotto una macchina). Un caso particolare è la fobia d’impulsione (nevrosi fobica) dove l’oggetto fobico è più che altro una situazione dove la persona è tentata da un impulso aggressivo (chi ha paura dei coltelli, la paura reale è quella di ammazzarsi o di ammazzare qualcuno). Se il soggetto ha una pulsione e adotta una condotta di sfida può accadere qualcosa di grave. Diagnosi, prognosi e terapia La diagnosi semplice (la nevrosi fobica pura non è frequente), ma possono essere complicate da sintomi d’ansia ossessivi. La diagnosi si esegue sulle condotte controfobiche, la cui personalità fobica è molto evidente. Quando vi è una organizzazione di evitamento, rassicurazione o sfida, la diagnosi sarà nevrosi fobica, quando vi è una organizzazione di rituali la diagnosi sarà una nevrosi d’ansia. Prognosi: è sostanzialmente buona. Terapia: non è difficile da curare, solo che il soggetto può avere paura d’essere curato: ha la tendenza di fuggire anche dalla malattia stessa. Per quanto riguarda la terapia psicologica vi sono diversi tipi d’approccio e tutti possono risultare efficaci. Nella terapia farmacologica si usano gli ansiolitici che sono efficaci nelle crisi d’angoscia; il medicamento può cronicizzare lo stato: è come un circolo vizioso che non risolve il problema ma solo lo attenua momentaneamente. Con il tempo gli oggetti fobici possono allargarsi fino a raggiungere un livello di vita pessimo. Spesso questo tipo di pazienti vengono maltrattati dalla medicina generale con il rischio di cronicizzazione. Un caso particolare sono le nevrosi fobico - ossessive dove le condotte di evitamento non sono quelle summenzionate (evitamento, rassicurazione e sfida) ma dei rituali veri e propri. Nevrosi isterica Viene detta anche isteria di conversione, è una grande malattia con una storia molto antica ed è molto complessa. Ha una connotazione etica negativa, soffre di una serie d’imputazioni mediche, dove oggi c’è ancora chi la considera come qualcosa di poco morale. Il termine isteria (gr. hystéra = utero) deriva dalla concezione ippocratica (descritta da Ippocrate come le diverse posizioni che assume l’utero); è una malattia che veniva considerata esclusivamente femminile (il che non è vero) ed ha a che fare con l’utero in termini simbolici nel senso dell'aspetto emotivo. L'accezione isteria sta avendo come uso comune, tanto quanto i termini idiota ed imbecille, dandole come significato di non malattia, cosa palesemente non vera. La personalità: questo tipo di personalità nasce in un soggetto che si sviluppa aderendo ad una immagine ideale dell’Io e che non rispetta un reale sentimento dell’Io. Questo capita se il soggetto cresce in un ambiente dove per essere amato deve corrispondere a un certo modello, che finisce per adottarlo, non essendo più quello che si sente di essere. Il soggetto isterico rifiuta la natura, rinvia costantemente delle immagini di amabilità, per ottenere un consenso: "... puoi essere amato (se vuoi sopravvivere) solo se sei così". Quando una persona si trova in un ambiente di questo tipo, finisce per identificarsi con il modello che gli viene imposto per riuscire ad essere amato; si instaura quindi un meccanismo di falsificazione delle proprie emozioni sino alla legittimazione di un comportamento in modo automatico. Esistono nel soggetto dei germi basali per questa doppia personalità. Nel soggetto si inizia a costruire un'identità di sé falsificata, c’è uno sviluppo di un falso sé, un’identità falsa che inganna il soggetto stesso. La persona confrontata precocemente con una richiesta di falsificazione, finisce per identificarsi con questo modello (non simula, il simulante finge con l’obbiettivo di avere un certo vantaggio, l'isterico no!). La personalità isterica si sviluppa sulla base di un'autofalsificazione e la risultante è che vive in un allarme costante: il rappresentarsi per quello che non si è costa una fatica enorme. L’isterico produce una risposta affettiva (ad esempio rifiuto), quando una persona è particolarmente falsa, questo lo costringe ad aumentare la sua rappresentazione di fronte ad un rifiuto intensifica la rappresentazione positiva di sé. C'è comunque una tendenza al racconto di bugie sino alla personalizzazione di storie anche vere con ritocchi ed aggiunte sino all'invenzione di storie (pseudologia fantastica). Il dissenso ostile ed un consenso affascinante produce un autoconsenso della rappresentazione dell’isterico. Se si prova irritazione nel confronto di un paziente isterico, è la nostra d’isteria che proiettiamo su di lui (bisogna guardare la propria isteria). Nell’isterico c’è un bisogno di consenso pubblico, ha un atteggiamento di prima donna, non accetta che ci siano altri più isterici di lui. È irritante quando c’è da discutere qualcosa di serio perché dice delle cose che non c’entrano niente con il discorso; ed ecco che quando la cosa non funziona più convertono sul corpo il conflitto intrapsichico. Non sono facili da riconoscere i sintomi isterici da quelli realmente somatici: ad esempio se non riesce più a camminare e non lo può dire, perché il contesto non lo permette, allora il corpo esprime una paralisi psichica. Il corpo: (per comprendere l’isteria dal punto di vista somatico) una parte del linguaggio verbale parte dalle metafore corporee (solo che l’isterico invece di verbalizzarle le esprime con il corpo). Il corpo é la grande metafora della psiche. In culture meno deformate della nostra il linguaggio corporeo è più ricco di quello nostro (ad esempio un turco a Zurigo verrà diagnosticato come isterico). I meccanismi di difesa nell’isterico sono parziali. Un elemento importante è quello che il paziente isterico deve negare una parte del suo mondo istintivo perché non può essere riconosciuto con il suo atteggiamento. Il corpo non mente, il conflitto psichico si converte sul piano corporeo (tramite meccanismo di conversione; ad esempio febbre, cecità, paralisi) questi non sono disturbi funzionali, ne somatici ma è l'espressione di una angoscia. Sintomatologia I. Le crisi isteriche: è un episodio acuto, con una durata limitata (da alcuni minuti ad alcuni giorni), con un’alterazione più o meno importante dello stato di coscienza; ne consegue che le crisi isteriche (quelle più marcate) possono essere prossime a delle crisi psicotiche che non a quelle nevrotiche. A. Grande crisi di Charcot: quadro clinico classico, dove il paziente produce un grosso stato di agitazione psicomotoria (simile alle crisi di grande male) con una durata di ½ - 1 ora, senza distinzione tra fase tonica e clonica. Il contesto in cui avviene ha una certa teatralità (quella ad esempio della donna che si fa passare come posseduta dal demonio). Lo stato di coscienza è crepuscolare, poi amnesico; queste crisi non sono più così frequenti. È difficile non vederla come una possessione diabolica, somiglia molto ad una psicosi. B. Sindrome di Ganser: (rara, ma può capitare), è una vera patologia del tipo psicotico, si sviluppa in situazione di disagio molto marcato (ad esempio in carcere o la paura di una carcerazione). Bisogna immaginarla come una rappresentazione di dar fuori di matto (chi non ha delle conoscenza psichiatriche, che finge di essere matto, che viene identificato con il senso comune) non è una finzione è un’isteria. La coscienza è alterata (stato crepuscolare), quando uno non c’è la fa più esplode con una patologia folle. Questa è caratterizzata da manifestazioni molto clamorose sul piano mimico e affettivo, vi è anche una marcata bizzarria. C. Attacco d’iperventilazione: è quello più frequente, c’è una accelerazione della respirazione, dove aumenta lo scambio gassoso con perdita di CO2 (ipocapnia) e dunque si va verso una basicità, a questo punto avviene una contrattura muscolare generalizzata di tipo tetanica (tetania), si blocca la respirazione, riprendendo la produzione di CO2, quindi il paziente riprende naturalmente a respirare (non vi è un disturbo dello stato della coscienza). È inutile la respirazione nel sacchetto e soprattutto poco pedagogica. D. Lipotimia: svenimento isterico, è una uscita di scena, dove il paziente si trova in un contesto insopportabile; vi è chiaramente amnesia. E. Amnesie isteriche: episodi di amnesia che possono riguardare periodi della vita o determinati eventi selezionati o un evento appena accaduto. Sono legati a ricordi o rappresentazioni talmente brutali da dover essere rimossi. Raramente hanno una lunga durata. F. Stati secondi o personalità multipla: si verificano laddove tutta la personalità reale o un insieme di elementi, vengono rimossi perché incompatibili con la rappresentazione di sé. I pazienti assumono una sorta di personalità che possiede il corpo della persona (dove una personalità è inconscia dell’esistenza dell’altra), questa è tipica dei medium. È presente un’alterazione dello stato di coscienza (la persona va in trance), di quella parte della persona che normalmente è cosciente. Amnesia. 2) Le sindromi funzionali persistenti: sono le classiche manifestazioni isteriche: ad esempio le paralisi che sono una delle grandi manifestazioni sintomatiche di questo gruppo. Corrispondono ad una rappresentazione psichica: se il paziente non può più camminare sopraggiunge la paralisi; se il paziente non può più sentire una determinata cosa, allora avviene la sordità (ad esempio la mamma che non ne può più di sentire il suo bimbo piangere diventa sorda). In pratica non c’è più il riconoscimento del livello di tolleranza ed il corpo si incarica di avvertirci in termini isterici. Spesso non è facile distinguere una paralisi isterica da una neurologica, mentre in quella isterica vi sono segni di funzionalità (ad esempio la persona che non ha conoscenze a livello medico non rappresenta una emiparesi ma può dire che non riesce più a muovere le mani; se la persona ha un po’ di conoscenze sul campo la cosa può diventare molto credibile). Queste possono durare minuti, ore e più raramente giorni. Vi possono essere: paralisi segmentarie più o meno estese; paralisi sensoriali (cecità, sordità, mancanza del gusto o dell’olfatto); sindromi viscerali: è un capitolo indefinito dei sintomi isterici: a tutti noi può capitare ad esempio prima di un esame di avere la diarrea. Il paziente può esprimere repulsione ad esempio non può deglutire quella cosa con conseguente vomito, o può avere un nodo allo stomaco, ecc. Tipico delle sindromi viscerali sono il bolo isterico: un nodo in gola che non va ne su ne giù, non riesce più a deglutire ne tantomeno a respirare. Gravidanza isterica: evento non infrequente con elementi sintomatici simili alla gravidanza, a partire dall'amenorrea; algie isteriche: panalgie (dolore diffuso per tutto il corpo), sindromi precise, contratture, bruciore, tachicardia; Anestesie isteriche: panestesie, sindromi ben precise, ecc. Diagnosi: è relativamente chiara e si fa sulla base della struttura della personalità. Se si osserva un quadro di struttura con i sintomi possiamo fare la diagnosi d’isteria; se si riscontra un quadro di struttura senza i sintomi si fa la diagnosi di struttura isterica. Attenzione Spesso la diagnosi viene mal posta perché il terapeuta non è del tutto neutrale. Un’isteria coinvolge e produce un contagio affettivo, se l’osservatore è capace di utilizzare questa sensazione che l'isterico provoca in lui, per fare la diagnosi non ci saranno problemi, altrimenti può provocare una sensazione di repulsione o di seduzione. La cosa più difficile da gestire come operatori è la nostra affettività nei confronti di un isterico: può essere un affetto seduttivo o repulsivo. Se ci lasciamo convincere ed acconsentiamo gli atteggiamenti del paziente, questo può alimentare la sua patologia. L’atteggiamento efficace è quello di segnalare contemporaneamente ad un isterico qual è il comportamento sbagliato e ricondurlo su quello adeguato. Bisogna identificarlo positivamente dove lui non si sente apprezzato e rimproverare quegli atteggiamenti isterici principali: è dunque necessario giocare sul transfert. Terapia: è difficile, bisogna rendersi conto che in alcuni casi assume il carattere di una psicosi dissociativa. Possono presentarsi diverse personalità (non c’è tanta differenza tra schizofrenia e psicosi dissociativa). La malattia può iniziare come una isteria ed evolvere come una schizofrenia. L’intervento psicoterapeutico (molto importante) richiede un grande investimento sul paziente, ed il terapeuta deve resistere alle tendenze manipolatorie che fanno parte del quadro della malattia. Il processo fondamentale per la guarigione del paziente è il riconoscimento dell’autentica personalità del paziente. Anche gli interventi farmacologici possono essere inclusi, non si devono somministrare degli antidepressivi perché possono aumentare la patologia isterica, si può far ricorso a dei sedativi per la loro sofferenza soggettiva (neurolettici a bassi dosaggi, non usare ansiolitici). Quando la malattia è curata bene, la prognosi è buona, salvo nei casi estremi dove la patologia sembra più una psicosi. L'errore terapeutico a livello farmacologico più frequente, è la somministrazione di antidepressivi che ne accentuano la patologia: l'intervento è di natura sedativa per ridurre l'energia che il paziente utilizza per alimentare la sua patologia (Melleril ®) Il quadro depressivo viene assunto dal momento che nella psicoterapia il paziente deve abbandonare questo quadro che si era creato per assumere quello che realmente è, e che ha abbandonato e trascurato per anni. Nella psicoterapia si fa vedere al paziente che cosa è, e che cosa sta rappresentando (ciò che è e ciò che vorrebbe essere). L'accettazione della sua struttura veritiera, molto distante da quella ideale, utilizzata sinora, comporta ad un'esperienza depressiva che può richiedere un soccorso farmacologico. Diverso è l'intervento terapeutico nel caso di un Ganser dove l'utilizzo di neurolettici è imperativo. Nevrosi ossessive Fa parte della nosografia come dal punto di vista della patologia in se, più come una psicosi che come una nevrosi. Meccanismo di difesa: è il meccanismo della formazione reattiva, definita modalità rituale. È lo sviluppo di un modo di funzionamento che è reattivo (opposto) a ciò che l’ha provocata (ad esempio il leone che attacca una gazzella, c’è un attacco e una fuga, sono reattivi, uno è opposto all’altro). È un meccanismo di difesa di formazione reattiva rispetto ad un input (funziona per il leone e la gazzella ma se le due cose attacco e fuga fanno parte di un solo individuo, è qui che si presenta il problema). Il classico modello di funzionamento di fronte ad una situazione dura (di prepotenza) è che ci sia una reazione di cedevolezza, accoglienza. Di fronte ad un certo evento si produce qualcosa di contrario nel tentativo di renderlo quanto meno possibile, prepotente e pericoloso. È il meccanismo di base sulla quale si sviluppano quelle azioni che si chiamano rituali. La personalità ossessiva è definita da una parola greca: anancastica che significa necessità obbligata; normalmente esiste un rapporto di interscambio funzionale con l'area istintiva, ma nella personalità anancastica ciò avviene attraverso un filtro di regole di comportamenti precostituiti. Sono persone assenti, o vissute come tali, che burocratizzano la propria esistenza e quella altrui: sul piano affettivo - emotivo sono fredde e regolamentano ogni loro azione e scambio emozionale. Sono una grande sventura, molto simili alla struttura paranoide. Nell'area professionale le strutture anancastiche trovano impiego nella Polizia, ambienti fiscali, ecc. Vi sarà un'altra parte dell'ordine trasgressivo che si manifesterà come ad esempio in episodi di cleptomania (il giudice preciso e regolamentato che ruberà al supermarket), di esibizionismo. Si verifica che alla coscienza di questa persona si impone l'evento ossessivo che può essere anche una banalità: es. dover contare le piastrelle di una stanza da bagno, fare la somma dei numeri delle targhe per vedere se fa pari o dispari. Questi eventi segnano il passaggio tra una struttura ossessiva ed una nevrosi ossessiva. Il rituale non viene organizzato in modo cosciente ma si sviluppa in modo autonomo. Schematizzando: struttura anancastica butta tutto fuori dalla coscienza queste manifestazioni esterne rientrano vi è una lotta con quello che è rientrato tramite rituali Il rituale si produce da sé secondo il meccanismo della formazione reattiva fino all'escalation conflittuale che assorbe tutta l'energia assunta da questo automatismo: non è dissimile dalla psicosi. Nello psicotico l'elemento invasivo spacca la coscienza abbassando la sofferenza individuale ma nel nevrotico ossessivo l'elemento invasivo non spacca la coscienza aumentando la sofferenza individuale; ne consegue che il soggetto può: suicidarsi, diventare psicotico (schizofrenia paranoide) oppure continuare a vivere (ma è vita?) così. È frequente la psicastenia. Una variante di questa patologia è la nevrosi fobica ossessiva: qui il soggetto invece di sviluppare delle condotte di evitamento, sviluppa una serie di rituali ossessivi, come risposta alle fobie. Questa è una via di mezzo fra le due patologie, anche dal punto di vista prognostico. Diagnosi: l’osservazione diretta è molto importante per la diagnosi, di solito non presenta grandi problemi: si osserva una struttura ossessiva. Prognosi: è abbastanza grave, questa dipende dalla psicastenia del paziente, quanto più è psicastenico tanto più grave è la prognosi dovuta alle difficoltà che implica per l’instaurarsi di una psicoterapia; generalmente è incurabile. Terapia: una terapia psicologica si può stabilire a dipendenza dell’energia che possiede il paziente, non esistono terapie farmacologiche valide. Spesso sono usati gli antidepressivi (es. Anafranil ®) ma il loro uso è pressoché inutile. La psicoterapia può servire solo nei casi meno gravi, comunque non esistono per il momento terapie efficaci. In stadi avanzati della psicoterapia possono subentrare i suicidi di bilancio. |
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